Приложение 1
к Инструкции (п. 4.1), утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
от 23.06.2004 № 186
Начальнику  

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы начальника органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, уполномоченного увольнять сотрудников со службы)
РАПОРТ
Прошу уволить меня со службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ по подпункту		пункта 142 Положения о правоохранительной службе в	
органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

(полная формулировка основания для увольнения)
и направить на военно-врачебную комиссию (от прохождения военно-врачебной комиссии отказываюсь).
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)