Приложение 1
к Приказу ГТК России
от 17.06.2004 № 687
ЗАЯВЛЕНИЕ
В  
(наименование таможенного органа)
от  
(фамилия, имя, отчество декларанта)
проживающего:
адрес постоянного места жительства  

адрес временного пребывания (проживания) в Российской Федерации  

паспорт (или документ, его заменяющий)  
(серия, номер,

дата выдачи, кем выдан)
				
	На основании доверенности, выданной *			
		(дата и место выдачи)		
			
	(фамилия, имя, отчество лица, выдавшего доверенность)		
			
	(адрес постоянного места жительства лица, выдавшего доверенность)		
			
	(адрес временного пребывания (проживания) в Российской Федерации лица, выдавшего доверенность)		
			
	(реквизиты (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) паспорта лица, выдавшего доверенность)		

Прошу произвести таможенное оформление ввозимых (вывозимых) для личного

(ненужное зачеркнуть)
пользования по  
(наименование, номер и дата товаросопроводительного документа)

следующих товаров:
Таблица
№ п/п	Наименование и другие отличительные признаки товара; номер и дата выдачи разрешительного документа и орган, его выдавший	Страна происхождения товара	Количество товара
(нетто в кг)	Общая стоимость товара (в рублях)	Корректировка таможенной стоимости **	
1	2	3	4	5	6	

Всего:				

	Подпись декларанта		
(дата)			

	Сведения о наличии оснований для представления льгот по таможенным платежам **			

	Вид подлежащих уплате таможенных платежей и их сумма **			
			
	Перечень прилагаемых документов **			
			
	Для служебных отметок **			

	ТПО № **					
			
	Подпись должностного лица таможенного			
	органа		дата					
			
	М.П.		

* Заполняет декларант в случае декларирования по доверенности физического лица, перемещающего товары.
** Заполняет должностное лицо таможенного органа.