Приложение 6
к Инструкции (п. 36), утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
от 09.06.2004 № 174
ОБРАЗЕЦ
АКТ
			
(место составления акта)		(дата составления акта)	
Мною,  
(должность, звание, Ф.И.О. начальника, обнаружившего нарушение служебной дисциплины)
в присутствии:

(должности, звания, Ф.И.О. сотрудников)
составлен настоящий акт о том, что:

(дата, время, место)
сотрудник  
(должность, звание, Ф.И.О.)
совершил нарушение служебной дисциплины  
(указать, в чем выразилось нарушение служебной дисциплины)
При этом он отказывается от дачи объяснений по данному поводу.
Свой отказ от письменных объяснений  	
(Ф.И.О.)
мотивировал  
(в произвольной форме изложить мотивировку)
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
					
(должность, звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
					
(должность, звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
					
(должность, звание составившего акт)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)