Приложение № 2
к Порядку и условиям назначения 
и осуществления единовременных выплат, установленных Указом Президента 
Российской Федерации от 11 марта 2024 г. № 181 «О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц», в Государственной фельдъегерской службе Российской Федерации, определенному приказом ГФС России 
от 17.07.2024 № 179
Рекомендуемый образец
Руководителю

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	;
(наименование должности служащего, работника, получившего увечье)

Контактный номер телефона:  

Заявление
служащего, работника, получившего увечье (ранение, травму, контузию) (либо его представителя) на получение единовременной выплаты
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь:  	;
(наименование должности служащего, работника, получившего увечье)
	;

представителем  
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии),
	.
наименование должности служащего, работника, получившего увечье)
Прошу принять решение об осуществлении  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) служащего, работника, получившего увечье)
единовременной выплаты, установленной подпунктом «б» пункта 1 Указа 
Президента Российской Федерации от 11 марта 2024 г. № 181 «О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц».
Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
Банк получателя  

корреспондентский счет банка  

БИК банка  

ИНН банка  

КПП банка  

Счет получателя  

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

«		»		20		г.		
(подпись, фамилия, инициалы)