Приложение № 1
к Порядку и условиям назначения 
и осуществления единовременных выплат, установленных Указом Президента 
Российской Федерации от 11 марта 2024 г. № 181 «О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц», в Государственной фельдъегерской службе Российской Федерации, определенному приказом ГФС России 
от 17.07.2024 № 179
Рекомендуемый образец
Руководителю

от  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) 
заявителя)
проживающего(ей) по адресу:  

Документ, удостоверяющий личность:  

серия		№		
выдан  

Контактный номер телефона:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
члена семьи, иждивенца, фактического воспитателя, а при их отсутствии – совершеннолетнего ребенка погибшего (умершего) служащего, 
работника, либо в случае его отсутствия – полнородного, неполнородного 
брата (сестры) (либо их представителя) на получение единовременной выплаты
Прошу осуществить единовременную выплату, установленную Указом
Президента Российской Федерации от 11 марта 2024 г. № 181 «О дополнительных 
социальных гарантиях отдельным категориям лиц», в связи с гибелью (смертью)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) служащего, работника)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь:  	;

(указать категорию лица, имеющего право на получение единовременной выплаты: супругой (супругом), состоявшей (состоявшим) на день гибели (смерти) в зарегистрированном браке с погибшим (умершим), родителем погибшего (умершего), законным представителем несовершеннолетнего ребенка 
погибшего (умершего), ребенком старше 18 лет, ставшим инвалидом до достижения возраста 18 лет, ребенком в возрасте до 23 лет, обучающимся в образовательных организациях по очной форме обучения, лицом, находившимся на иждивении погибшего (умершего), лицом, признанным фактически
воспитывавшим и содержавшим погибшего (умершего) в течение не менее пяти лет до достижения им совершеннолетия) совершеннолетним ребенком погибшего (умершего); полнородным, неполнородным братом, сестрой погибшего (умершего) (нужное подчеркнуть);
представителем  
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) 

представляемого лица, категория представляемого лица, имеющего право на
	.
получение единовременной выплаты)
Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
Банк получателя  

корреспондентский счет банка  

БИК банка  

ИНН банка  

КПП банка  

Счет получателя  

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

«		»		20		г.		
(подпись, фамилия, инициалы)