Приложение № 4
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 25 марта 2024 г. № П/0076/24
Форма

(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу внести изменения в лицензию  
(указываются номер лицензии и ее дата)
в связи с  
(указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление геодезической
и картографической деятельности в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)

(указываются новые адреса мест осуществления деятельности или сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять)
	.
(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена,
или сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращается)
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
фамилия:  	;

имя:  	;

отчество (при наличии):  	;

паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства):
	;

идентификационный номер налогоплательщика:  	;

данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет 
в налоговом органе:  	;

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя:  	;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей:  	;

контактный телефон:  	;

адрес электронной почты (при наличии):  	.

Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах 
индивидуальных лицевых счетов работников индивидуального предпринимателя 
(при наличии) или индивидуального предпринимателя, необходимых для 
выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, 
не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической 
и картографической деятельности, сведения об образовании указанных лиц (блок 
сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано 
несколько работников):
фамилия, имя, отчество (при наличии) работника:  	;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования работника:  	;

уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение квалификации):
	;

регистрационный номер документа об образовании:  	;

дата выдачи документа об образовании:		.		.		г.;	
специальность:  	;

наименование образовательной организации:  	;

направление подготовки (специальности):  	.

Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием, 
необходимыми для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид 
деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление 
геодезической и картографической деятельности, принадлежащими на праве 
собственности или ином законном основании, соответствующими требованиям, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. № 102-ФЗ 
«Об обеспечении единства измерений» (блок сведений заполняется в объеме, необходимом 
для заявителя: может быть указано несколько технических средств):
наименование средства измерений:  	;

заводской (серийный) номер средства измерений:  	;

вид документа – основания возникновения права собственности или иного законного 
основания:  	;

номер документа – основания возникновения права собственности или иного законного 
основания:  	;

дата документа – основания возникновения права собственности или иного законного

основания:		.		.		г.	
Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением 
требований к выполнению геодезических и картографических работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий 
на осуществление геодезической и картографической деятельности, 
и их результатам:  	.
(да/нет)
Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого 
для выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, 
не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической 
и картографической деятельности:  	.
(да/нет)
Прошу внести сведения в реестр лицензий на осуществление геодезической 
и картографической деятельности о новых работах, составляющих лицензируемый 
вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление 
геодезической и картографической деятельности, или о новом месте (новых местах) осуществления геодезических и картографических работ, не предусмотренном 
(не предусмотренных) реестром лицензий на осуществление геодезической 
и картографической деятельности, в отношении которого (которых) соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки соответствия 
(заполняется при необходимости):  	.
(да/нет)
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме 
электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при необходимости):
	.
(указывается адрес электронной почты)
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление 
геодезической и картографической деятельности (заполняется при необходимости):
	.
(да/нет)
			
(подпись)		(инициалы и фамилия)