Приложение № 1
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 25 марта 2024 г. № П/0076/24
Форма

(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
Заявление о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Прошу предоставить лицензию на осуществление геодезической 
и картографической деятельности.
Сведения о юридическом лице:
полное наименование:  

	;

сокращенное наименование (при наличии):  	;

фирменное наименование (при наличии):  	;

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:
	;

идентификационный номер налогоплательщика:  	;

данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
	;

основной государственный регистрационный номер:  	;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице 
в единый государственный реестр юридических лиц:  	;

контактный телефон:  	;

адрес электронной почты (при наличии):  	.

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности:

(указываются почтовый индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект,

переулок), номер дома (сооружения, здания), номер корпуса (владения, строения),
	.
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты)
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующих видов 
лицензируемой деятельности (блок сведений заполняется в объеме, необходимом 
для заявителя: может быть указано несколько видов лицензируемой деятельности):
1.  	;

2.  	.

Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах индивидуальных лицевых счетов работников юридического лица, сведения 
об образовании указанных лиц (блок сведений заполняется в объеме, необходимом 
для заявителя: может быть указано несколько работников):
фамилия, имя, отчество (при наличии) работника:  	;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования работника:  	;

уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение квалификации):
	;

регистрационный номер документа об образовании:  	;

дата выдачи документа об образовании:		.		.		г.;	
специальность:  	;

наименование образовательной организации:  	;

направление подготовки (специальности):  	.

Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием,
принадлежащими юридическому лицу на праве собственности или ином законном 
основании, соответствующими требованиям, предусмотренным статьей 13 
Федерального закона от 26 июня 2008 г. № 102-ФЗ «Об обеспечении единства 
измерений» (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько технических средств):
наименование средства измерений:  	;

заводской (серийный) номер средства измерений:  	;

вид документа – основания возникновения права собственности или иного законного 
основания:  	;

номер документа – основания возникновения права собственности или иного законного 
основания:  	;

дата документа – основания возникновения права собственности или иного законного

основания:		.		.		г.	
Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением 
требований к выполнению геодезических и картографических работ и их результатам:
	.
(да/нет)
Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для выполнения 
работ, указанных в заявлении о предоставлении лицензии:  	.
(да/нет)
Прошу предоставить лицензию на те виды работ, в отношении которых 
соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки 
соответствия (заполняется при необходимости):  	.
(да/нет)
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме 
электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при необходимости):
	.
(указывается адрес электронной почты)
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление геодезической 
и картографической деятельности (заполняется при необходимости):
	.
(да/нет)
					
(наименование должности
руководителя организации)		(подпись)		(инициалы и фамилия)