3.1.4.1. Лекарственные препараты для лечения ургентного недержания мочи

Для лечения ургентного НМ применяются лекарственные препараты анатомо-терапевтически-химической группы G04BD "Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи" (блокаторы мускариновых холинергических рецепторов (M-холиноблокаторы), селективные агонисты бета3-адренорецепторов (бета3-агонисты), полипептиды мочевого пузыря крупного рогатого скота).

M-холиноблокаторы различаются по фармакологическому профилю, например, аффинности к мускариновым рецепторам и режиму действия, по фармакокинетическим свойствам, например, растворимости в липидах и периоду полувыведения, а также по форме дозирования.

Оценку устранения или уменьшения выраженности ургентного НМ затрудняет отсутствие стандартизированных критериев "уменьшения" и использование в качестве основного критерия эффективности иных показателей, чем полное устранение. В систематических обзорах показан небольшой общий эффект от лечения, хотя он превосходит плацебо. Самым частым побочным эффектом считается сухость во рту, но иногда встречаются запоры, нечеткое зрение, усталость и когнитивные расстройства [29].

- Рекомендуется применение M-холиноблокаторов или бета3-агонистов взрослым пациентам с ургентным недержанием мочи при неэффективности консервативной терапии [30].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Закрытоугольная форма глаукомы является абсолютным противопоказанием для назначения M-холиноблокаторов. Это обстоятельство нередко требует проведение приема (осмотра, консультации) врача-офтальмолога перед назначением лечения. Назначение M-холиноблокаторов пожилым пациентам может приводить к нарушению когнитивной функции.

- При непереносимости M-холиноблокаторов быстрого высвобождения у пожилых пациентов с УНМ рекомендуются лекарственные формы с замедленным высвобождением и минимальным прохождением через гемато-энцефалический барьер. [31]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: следует проводить раннюю оценку эффективности и побочных эффектов у пациентов, принимающих M-холиноблокаторы для лечения УНМ. При неэффективности M-холиноблокаторов можно увеличить дозу или предложить альтернативные варианты лечения.

В Российской Федерации используются следующие препараты группы M-холиноблокаторов:

- Оксибутинин, в дозе от 2,5 до 5 мг 2 - 3 раза в день (допустимая кратность применения до 4 раз в день, максимальная дозировка 20 мг/сут). Оксибутинин разрешен для применения у детей, страдающих НМ [32]. Препарат применяется с осторожностью у пациентов, страдающих когнитивными расстройствами.

- Толтеродин, применяется в дозе 2 или 4 мг в сутки. Имеет большее сродство к M-холиноблокаторам мочевого пузыря, чем к подобным рецепторам слюнных желез [33].

- Фезотеродин, в дозе 4 или 8 мг в сутки, селективный препарат, который в организме метаболизируется в активный толтеродин. Возможно его применение у пожилых пациентов с риском деменции [34, 35].

- Троспия хлорид, применяется в дозе 30 - 45 - 60 мг в сутки, максимальная дозировка 90 мг/сут. У пациентов с почечной недостаточностью с клиренсом креатинина от 10 до 30 мл/мин суточная доза троспия хлорида не должна превышать 15 мг. Возможно его применение у пожилых пациентов с риском деменции [36]. Разрешен к применению у пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания.

- Солифенацин** является селективным M-холиноблокатором. Применяется один раз в день в дозе 5 или 10 мг в сутки. Возможно применение солифенацина** у пожилых пациентов [37].

Согласно большинству клинических исследований M-холиноблокаторов, приведенных выше, оценка эффективности и безопасности препаратов этой группы проводится через 4 недели от начала приема [37].

- Рекомендуется увеличение дозы назначенного препарата, назначение другого препарата из группы M-холиноблокаторов или селективного агониста бета3-адренорецепторов мирабегрона пациентам, у которых начальное медикаментозное лечение оказалось неэффективным через 4 недели от начала приема или вызвало побочные эффекты [34] [35] [36] [37] [38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: если лечение взрослых пациентов с ургентным НМ M-холиноблокаторами короткого действия оказалось неэффективным, рекомендуется перейти на препараты более длительного действия, или препараты другой группы (агонисты бета3-адренорецепторов). Оценка первичной эффективности терапии M-холиноблокаторами или бета3-адреномиметиком должна проводиться через 4 недели, а оценка конечной эффективности - не ранее, чем через 12 недель от ее начала [39] [40] [41].

Возможно также сочетание препаратов длительного действия (базовая терапия) и короткого действия (ситуационное применение) в отношении солифенацина**: у пациентов с более выраженной симптоматикой при наличии ургентного недержания мочи можно рекомендовать стартовую дозировку 10 мг, минуя 5 мг [42].

- Рекомендуется для купирования явлений НМ назначать селективный агонист бета3-адренорецепторов мирабегрон пациентам с ургентным НМ как в качестве первичного метода лечения, так и при недостаточной эффективности M-холиноблокаторов, и при отсутствии неконтролируемой артериальной гипертензии. Если терапия M-холиноблокатором неэффективна, рассмотреть возможность повышения дозировки или переключения на альтернативу - селективный агонист бета₃-адренорецепторов (Мирабегрон) или комбинацию (селективный агонист бета₃-адренорецепторов + M-холиноблокатор) [43].

Комментарии: Бета₃ агонисты адренорецепторов - фармакологическая группа препаратов для лечения ургентного НМ и ургентных позывов к мочеиспусканию. Бета-3 адренорецепторы являются преобладающими среди бета-рецепторов, расположенных в гладкомышечных клетках детрузора, и их стимуляция индуцирует расслабление детрузора. Агонисты бета-3 адренорецепторов не вызывают типичных побочных эффектов, которые присущи M-холиноблокаторам - сухости во рту, запоров и повышения внутриглазного давления. Мирабегрон, селективный агонист бета-3 адренорецепторов, назначается в дозе 50 мг в сутки, применяется для лечения ГАМП и УНМ. У пациентов с недостаточной эффективностью солифенацина** в дозировке 5 мг вместо повышения его дозы до 10 мг возможно дополнительно назначить мирабегрон в стандартной дозировке одновременно с 5 мг солифенацином**

- Рекомендуется для снижения выраженности ургентного НМ (уменьшения количества эпизодов недержания мочи, частоты и ургентности мочеиспусканий) применение лекарственных препарата полипептидов мочевого пузыря крупного рогатого скота, оказывающего патогенетическое действие и регулирующие влияние на сократительную активность детрузора (анатомо-терапевтически-химическая группа G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи), внутримышечно в дозе 5 мг, 1 раз в сутки, 3 раза в неделю. Курс лечения составляет 10 инъекций. Необходимость повторных курсов определяется лечащим врачом. Возможно применение полипептидов мочевого пузыря крупного рогатого скота в качестве стартовой терапии, а также при наличии ограничений к терапии другими средствами для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи или при их недостаточной эффективности [44].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Следует проводить оценку эффективности терапии лекарственных препарата полипептидов мочевого пузыря крупного рогатого скота через три недели после завершения курса терапии.

- Рекомендуется при наличии факторов риска возникновения когнитивных расстройств, связанных с антихолинергической нагрузкой (пожилые или коморбидные пациенты, больные с подтвержденными когнитивными нарушениями или принимающие препараты, обладающие антихолинергической активностью), у больных с ненейрогенными нарушениями мочеиспускания начинать терапию с бета3-адреномиметика [3] [41] [45 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Выбор лечения больных ГАМП с точки зрения когнитивной безопасности определяется возрастом больных, их когнитивными способностями и антихолинергической нагрузкой проводимой и планирующейся терапии [47 - 50]