Приложение N 12. Акт приемки исполненных обязательств (Форма)

Приложение N 12

к Примерной форме договора

об оказании услуг по использованию

инфраструктуры железнодорожного

транспорта общего пользования

при осуществлении перевозок

пассажиров железнодорожным

транспортом общего пользования

в пригородном сообщении

п. 13.2)

Акт приемки исполненных обязательств

N ____

"

" _________ 20__ г.

Владелец инфраструктуры: ________________________

Перевозчик: _____________________________________

Основание: _____________________________________

П/н

Наименование поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг

Количество

Единица измерения

Стоимость (без учета налогов)

Стоимость (с учетом налогов)

Наименование валюты

Наименование страны происхождения товара (или страны регистрации поставляемого товара)

1

2

3

4

5

6

7

8

ФОРМА

Подписи сторон:

Владелец инфраструктуры:

Перевозчик:

Форма согласована:

Владелец инфраструктуры:

Перевозчик: