РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
В Министерство экономического развития Российской Федерации
Пресненская наб., д. 10, стр. 2, г. Москва, 123112
Дата регистрации заявки 
и регистрационный номер:
от	«		»		№		
Заполняется Минэкономразвития России
ЗАЯВКА
об использовании изобретения, полезной модели, промышленного образца 
без согласия патентообладателя с уведомлением его об этом в кратчайший срок 
и с выплатой ему соразмерной компенсации
1. Заявитель:  

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица (заявителя)

(основной государственный регистрационный номер (ОГРН) юридического лица (заявителя)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица (заявителя)

(почтовый адрес юридического лица (заявителя)

(электронная почта юридического лица (заявителя) (при наличии)

(номер телефона юридического лица (заявителя)

(контактное лицо юридического лица (заявителя)

просит разрешить использование (одного или нескольких) изобретения, полезной модели, промышленного образца без согласия правообладателя с уведомлением его об этом 
в кратчайший срок и с выплатой ему соразмерной компенсации в отношении:
* Патент на		№		

название		

дата окончания срока действия исключительного права  

сведения о патентообладателе (патентообладателях):
фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица  

адрес места жительства  

код (коды) страны (стран) адреса места жительства  	или

полное наименование юридического лица

адрес места нахождения  

код (коды) страны (стран) адреса в пределах места нахождения  

* По данной форме заполняется информация в отношении каждого из патентов, в отношении которых испрашивается право использования без согласия патентообладателя.
2. Заявитель подтверждает, что является российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований 
и (или) граждан Российской Федерации превышает 75 процентов:

Да, подтверждает/нет, не подтверждает
3. Заявитель подтверждает, что обращался к патентообладателю за предоставлением права использования изобретения, полезной модели, промышленного образца на условиях, соответствующих установившейся практике:
** Патент №  

дата направления обращения  

способ направления обращения заявителем  

адрес, по которому направлялось обращение заявителем

(почтовый адрес, адрес электронной почты)

(предложенные заявителем условия предоставления права использования)

Заявитель (выбрать для каждого обращения или каждого объекта патентного права один 
из двух вариантов):
(А) получил в 30-дневный срок отказ патентообладателя от предоставления прав использования изобретения, полезной модели, промышленного образца на условиях, соответствующих установившейся практике:

(патент № (при необходимости), дата направления ответа патентообладателем заявителю; способ направления ответа; адрес, 
с которого патентообладатель направил ответ заявителю; адрес, на который патентообладатель направил ответ заявителю; дата 
получения заявителем ответа патентообладателя)

(Б) не получил ответ от патентообладателя о предоставлении прав использования изобретения, полезной модели, промышленного образца в 30-дневный срок:

(патент № (при необходимости)

** по данной форме заполняется информация в отношении каждого обращения к патентообладателю.
4. Заявитель подтверждает:
(А) наличие экономических и производственных возможностей для использования изобретения, полезной модели, промышленного образца:

(краткое описание имеющихся экономических и производственных возможностей)

(Б) отсутствие правовых ограничений такого использования (за исключением ограничений, связанных с отсутствием права использования соответствующих объектов интеллектуальной собственности):

(подтверждение отсутствия правовых ограничений, т.е. наличие необходимых лицензий, разрешений, аккредитаций и т.д.)

5. Заявитель с использованием заявленного изобретения, полезной модели, промышленного образца планирует производить следующие товары (выполнять следующие работы, 
оказывать услуги):

(информация о товарах (работах, услугах), планируемых к производству (выполнению, оказанию), с детализацией, достаточной для определения перечня решений, которые планируется использовать)

(обоснование необходимости предоставления разрешения для производства товаров, выполнения (оказания) работ (услуг) и связи товаров (работ, услуг) с обеспечением экономической безопасности Российской Федерации)

Заявитель планирует применять следующее ценообразование:

6. Заявитель при принятии Правительством Российской Федерации в соответствии со статьей 1360 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае крайней необходимости, 
связанной с обеспечением обороны и безопасности государства, охраной жизни и здоровья граждан, решения об использовании изобретений, полезных моделей и промышленных образцов без согласия патентообладателя обязуется осуществлять выплату компенсации патентообладателю (патентообладателям), а также уведомить патентообладателя (патентообладателей) об этом в кратчайший срок.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящей заявке 
и приложенных к ней материалах.
Приложение:
	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, на		л. в 1 экз.	

	Копии учредительных документов на		л. в 1 экз.	

	Документы (копии документов), подтверждающие информацию об обращении заявителя
	
к патентообладателю за предоставлением права использования изобретения, полезной модели, промышленного образца на условиях, соответствующих установившейся практике, 
и получении отказа патентообладателя от предоставления таких прав использования либо

неполучении ответа от патентообладателя в 30-дневный срок, на		л. в 1 экз.	

	Документы (копии документов), подтверждающие информацию о наличии экономических
	
и производственных возможностей для использования изобретения, полезной модели,

промышленного образца, представленная в свободной форме, на		л. в 1 экз.	

	Документы (копии документов), подтверждающие отсутствие правовых ограничений
	
такого использования (за исключением ограничений, связанных с отсутствием права использования соответствующих объектов интеллектуальной собственности), собственности),

представленная в свободной форме, на		л. в 1 экз.	

	Документы (копии документов), подтверждающие информацию об обязательствах 
	
заявителя осуществлять выплату компенсации патентообладателю при принятии Правительством Российской Федерации в соответствии со статьей 1360 Гражданского 
кодекса Российской Федерации в случае крайней необходимости, связанной с обеспечением обороны и безопасности государства, охраной жизни и здоровья граждан, решения 
об использовании изобретений, полезных моделей и промышленных образцов без согласия патентообладателя (патентообладателей) с уведомлением его (их) об этом в кратчайший срок 

и с выплатой ему (им) соразмерной компенсации, на		л. в 1 экз.	

	Документы (копии документов), подтверждающие информацию о товарах (работах,
	
услугах), которые заявитель планирует производить (выполнять, оказывать) с использованием заявленных изобретения, полезной модели, промышленного образца, а также информация 

о планируемом ценообразовании, на		л. в 1 экз.	

	Документы (копии документов), подтверждающие, что заявитель является российским
	
юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или 
косвенного (через третьих лиц) участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований и (или) граждан Российской Федерации 
превышает 75 процентов (в том числе с приложением формы, представляющей структуру 

капитала организации), на		л. в 1 экз.	

	(иное) на		л. в 1 экз.	
Подпись

(проставляется подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей) и фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица)
Должность		
(в случае отсутствия представителя указывается должность лица, подписавшего документ)
Печать (при наличии)	Дата		
При оформлении заявки в ней заполняются только необходимые реквизиты