3.2.1. Операции с использованием собственных тканей пациента, направленные на восстановление мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки

- Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера, обусловленной локальными дефектами наружного сфинктера размерами до 1/4 окружности, рекомендуется выполнение сфинктеропластики [1, 47, 59, 73].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в зависимости от способа сшивания концов мышечных структур, сфинктеропластика бывает с прямым ушиванием и с перехлестным. Следует отметить, что статистически значимых различий в эффективности прямой или перехлестной сфинктеропластики нет. Сфинктеропластика в зависимости от расположения мышечного дефекта может быть:

1) передняя;

2) задняя;

3) боковая.

Методика: производят полулунный разрез кожи промежности, далее из рубцовой ткани выделяют концы наружного анального сфинктера, и без натяжения их ушивают "конец в конец" или "внахлест", таким образом, происходит восстановление циркулярной целостности мышц. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера, однако избыточная их мобилизация опасна ввиду возможности повреждения нервных волокон.

- Пациентам с послеродовой недостаточностью анального сфинктера рекомендуется выполнение передней сфинктеропластики [1, 59, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Пациентам с недостаточностью анального сфинктера, обусловленной дефектом сфинктера, расположенным по задней полуокружности, множественными дефектами сфинктера, а также при неэффективности коррекции НАС после ранее выполненной передней сфинктеропластики, и при выраженной рубцовой деформации передней полуокружности заднего прохода рекомендуется выполнение задней сфинктеропластики. [76].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: передняя и задняя сфинктеропластики могут быть выполнены в комбинации друг с другом. Частота осложнений после сфинктеропластики невелика, наиболее опасным осложнением является расхождение швов. В раннем послеоперационном периоде хорошие результаты достигаются более чем у 70% пациентов, а отличные - в 50% случаевв. При коррекции послеродовой НАС эффективность сфинктеропластики достигает 85%. Однако, отдаленные результаты лечения свидетельствуют о положительном эффекте лишь у 10 - 14% пациентов через 5 лет после вмешательства [75].

- Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера 2 - 3 степени, обусловленной дефектом сфинктера от 1/4 до 1/2 окружности с локализацией по передней или по задней полуокружности сфинктера при неэффективности других вариантов коррекции инконтиненции рекомендуется выполнение сфинктеролеваторопластики [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: эффективность методики в отдельных исследованиях достигает 50% [78].

- Всем пациентам с обширными дефектами мышц сфинктера посттравматической природы, при врожденных аномалиях развития, сопровождающихся отсутствием ЗАПК, и пациентам с недостаточностью анального сфинктера 2 - 3 степени при невозможности коррекции анальной инконтиненции другими методами рекомендуется выполнять мышечные пластики с использованием скелетной мускулатуры [79 - 82, 84 - 86].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: наиболее часто используемыми скелетными мышцами с целью выполнения пластических операций, направленных на замещение анального сфинктера, являются грацилопластика и глютеопластика.

Суть грацилопластики (формирование сфинктера заднего прохода из нежной мышцы бедра) заключается в выделении мышцы на внутренней поверхности бедра, формировании подкожного тоннеля и подшивании сухожилия m. gracilis к бугру седалищной кости на контралатеральной стороне. Быстрая мышечная усталость и неспособность пациентов произвольно сокращать перемещенную мышцу являются основными причинами, по которым удовлетворенность пациентами результатами лечения после грацилопластики не превышает 50%, однако, по некоторым данным эффективность процедуры может достигать 76,5% [81]. При сочетании грацилоплоастики с установкой электростимулятора (динамическая грацилопластика) эффективность метода варьирует в пределах от 45 до 80% [82]. Согласно данным метаанализа, включающего результаты лечения 450 пациентов с НАС из 14 исследований, средневзвешенный показатель восстановления функции держания после динамической грацилопластики составляет 69,1% (95% ДИ: 0.53 - 0.84%,), а адинамической - 71% (95% ДИ: 0.54 - 0.87) [82]. Наиболее частым осложнением, ставящим под сомнение эффективность методики и ее целесообразность, является эксплантация стимулятора в 42% случаев.

В свою очередь, существуют следующие виды операций с использованием большой ягодичной мышцы: глютеопластика и сфинктероглютеопластика. Каждая из них может быть как односторонней, так и двусторонней. Кроме того, в отдельных случаях применяют вариант динамической глютеопластики. Глютеопластику целесообразно применять у пациентов с недостаточностью анального сфинктера 3 степени, обусловленной дефектом сфинктера более 1/2 окружности, при тяжелых травматических повреждениях и аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки. Она может выполняться в один или несколько этапов [85].

Сфинктероглютеопластику целесообразно применять у пациентов с недостаточностью анального сфинктера 3 степени, обусловленной дефектом 50% сфинктера, с локализацией его по боковым полуокружностям [86].

Наиболее распространенным осложнением при выполнении обширных пластических операций с использованием ягодичных мышц является нагноение ран, возникающее, в среднем, в 25% случаев. По различным данным эффективность данной методики может достигать 73% с общей частотой осложнений 38% [86].

При этом, двусторонняя глютеопластика предпочтительнее односторонней за счет большего объема мышечной массы и более равномерного распределения мышечных усилий, сжимающих задний проход [86].