НАЗВАНИЕ
НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ: ШКАЛА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ (FIQL)

Q1

В общем, Вы оцениваете состояние своего здоровья как:

1.

Отличное

2.

Очень хорошее

3.

Хорошее

4.

Удовлетворительное

5.

Плохое

Q2

Для каждого из нижеперечисленных пунктов, пожалуйста отметьте, как часто это происходит из-за недержания кишечного содержимого. Если это происходит по другим причинам, не связанным с недержанием кишечного содержимого, сделайте отметку в графе "Не применимо" (Н/П).

Из-за периодического недержания кала

Большую часть времени

Некоторую часть времени

Иногда

Никогда

Н/П

a.

Я боюсь выходить на улицу

1

2

3

4

b.

Я избегаю посещать друзей

1

2

3

4

c.

Я боюсь ночевать вне своего дома

1

2

3

4

d.

Мне трудно посещать общественные места и мероприятия (кино, театр, церковь и т.д.)

1

2

3

4

e.

Я сокращаю прием пищи, если мне нужно быть вне дома

1

2

3

4

f.

Всегда, когда я нахожусь вне дома, я стараюсь быть поблизости от туалета

1

2

3

4

g.

Для меня важно спланировать свой день в зависимости от "поведения" моего кишечника.

1

2

3

4

h.

Я избегаю путешествий

1

2

3

4

i.

Я беспокоюсь, что не смогу попасть в туалет вовремя

1

2

3

4

j.

Я чувствую, что не могу контролировать опорожнение моего кишечника

1

2

3

4

k.

Я не могу удерживать стул достаточно долго, чтобы попасть в туалет

1

2

3

4

l.

У меня бывает недержание стула, которое я даже не ощущаю

1

2

3

4

m.

Я пытаюсь предотвратить периодическое недержание кала находясь поблизости от туалета

1

2

3

4

Q3

Пожалуйста, отметьте СОГЛАСНЫ Вы или НЕ СОГЛАСНЫ с нижеперечисленным, по причине недержания кишечного содержимого. (Если это происходит по другим причинам, не связанным с недержанием кишечного содержимого, сделайте отметку в графе: Не Применимо. (Н/П).)

ИЗ-ЗА ПЕРИОДИЧЕСКОГО НЕДЕРЖАНИЯ КАЛА

Согласен

полностью согласен

В основном согласен

Согласен отчасти

Полностью не согласен

н/п

a.

Я испытываю чувство стыда

1

2

3

4

b.

Не могу делать многие вещи, которые хотел бы делать

1

2

3

4

c.

Я беспокоюсь из-за периодического недержания кала

1

2

3

4

d.

Я чувствую себя подавлено

1

2

3

4

e.

Меня беспокоит, что окружающие ощущают запах от меня

1

2

3

4

f.

Я не чувствую себя здоровым человеком

1

2

3

4

g.

Я в меньшей степени испытываю наслаждение жизнью

1

2

3

4

h.

Я реже вступаю в интимные отношения, чем мне хотелось бы

1

2

3

4

i.

Я чувствую себя другим человеком, по сравнению с окружающими

1

2

3

4

j.

Мысль о том, что я могу не удержать кишечное содержимое постоянно присутствует

1

2

3

4

k.

Я боюсь вступать в интимные отношения

1

2

3

4

l.

Я избегаю поездок на поезде или самолете

1

2

3

4

m.

Я избегаю приема пищи вне дома

1

2

3

4

n.

Всегда, когда я попадаю в новое место, я выясняю, где находится туалет

1

2

3

4