2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера рекомендуется исследование функции ЗАПК методом сфинктерометрии (исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки) для объективизации степени НАС и прогнозирования результатов хирургического и/или консервативного лечения [12, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: методы аноректальной манометрии обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике анальной инконтиненции. Согласно результатам метаанализа от 2017 года общая чувствительность исследования составила 0.80 (95% ДИ: 0.69 - 0.88), а специфичность - 0.80 (95% ДИ: 0.65 - 0.90) [27].

Сфинктерометрия позволяет оценивать суммарную сократительную активность наружного и внутреннего сфинктеров заднего прохода. Оценивают следующие показатели: тонус и сила волевого сокращения сфинктеров заднего прохода. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует внутренний анальный сфинктер. При волевом сокращении оценивается сократительная активность поперечнополосатых мышц наружного сфинктера и тазового дна (ТД).

Манометрические признаки НАС по степеням, их клинические проявления в соответствии со шкалой анальной инконтиненции Wexner с учетом гендерных различий указаны в приложении Г5 "Манометрические и балльные параметры различных степеней НАС".

Кроме того, в клинической практике используют метод комплексной сфинктерометрии, позволяющий дополнительно оценить длительное сокращение (утомляемость, выносливость) мышц наружного сфинктера и мышц ТД, пробы с повышением внутрибрюшного давления при кашле и напряжении мышц передней брюшной стенки, а также тест с натуживанием. Комплексная сфинктерометрия позволяет быстро и практически неинвазивно оценивать тонус сфинктерного аппарата в покое, который практически на 80% определяется тонусом внутреннего сфинктера и только на 20% - тонической активностью наружного сфинктера и мышц ТД, и при волевом сокращении, обусловленном, главным образом, мышечными волокнами наружного сфинктера и тазового дна (m. puborectalis). Проба с повышением внутрибрюшного давления (кашель и напряжение мышц передней брюшной стенки) и проба с натуживанием (PUSH-тест) позволяют изучить нервно-рефлекторную деятельность запирательного аппарата прямой кишки для исключения функциональных расстройств дефекации (ФРД). С целью повышения чувствительности и специфичности диагностики ФРД комплексная сфинктерометрия может быть выполнена синхронно с интерференционной электронейромиографией (ЭНМГ) (суммарная электромиография наружного анального сфинктера или тазового дна), заключающейся в регистрирации биоэлектрической активности (БЭА) мышц передней брюшной стенки [2, 28 - 31].

ЭНМГ - это единственный метод, позволяющий оценивать жизнеспособность и функциональную активность мышечных структур ЗАПК, что чрезвычайно важно у пациентов с обширными повреждениями сфинктерного аппарата, когда необходимо оценить наличие сохранных структур наружного сфинктера. Кроме того, для выявления патогенетических звеньев анальной инконтиненции с помощью ЭНМГ возможна диагностика нейропатии полового нерва, наличие которой в ряде случаев может иметь определяющее значение.

ЭНМГ-исследование может быть ограничено интерференционной ЭНМГ поверхностными электромиографическими (ЭМГ) электродами, анальными сфинктерными электродами, а также одноразовыми концентрическими игольчатыми ЭМГ электродами. Для изучения иннервации мышц ТД ЭНМГ-исследование может состоять из игольчатой ЭНМГ для оценки потенциалов двигательных единиц и/или стимуляционной ЭНМГ для оценки латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам дистальной части полового нерва (n. pudendus) [32 - 36].

Метод внутрианальной интерференционной ЭНМГ целесообразно использовать для объективного неинвазивного определения сохранности БЭА мышц наружного сфинктера и тазового дна и оценки их жизнеспособности по функциональной активности, а также для изучения нервно-рефлекторных реакций сфинктерного аппарата.

При интреференционной ЭНМГ оценивают тоническую и произвольную биоэлектрическую активность мышц наружного сфинктера и мышц тазового дна в покое и при волевом сокращении, их нервно-рефлекторные реакции при пробах с повышением внутрибрюшного давления (кашель и напряжение брюшной стенки), а также реакцию пуборектальной петли при натуживании.

Объективную динамическую оценку показателей ЭНМГ - исследования до и после консервативного и/или хирургического лечения НАС проводят у пациентов с анальной инконтиненцией, в том числе для контроля функционального состояния перемещенной нежной мышцы бедра после грацилопластики, у больных перед реконструктивно-восстановительными операциями, а также в качестве визуального тест-контроля для оценки состояния ЗАПК при проведении БОС-терапии [37 - 40].

- Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера рекомендуется выполнение трансректального ультразвукового исследования (УЗИ) прямой кишки для определения локальных структурных изменений в мышечных структурах ЗАПК, наличия и протяженности его дефектов, состояния мышц тазового дна [41 - 46].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: у пациентов, имевших в анамнезе роды, как неосложненные, так и с разрывами промежности, хирургические вмешательства или травмы прямой кишки, трансректальное УЗИ прямой кишки позволяет визуализировать поврежденные, рубцово-измененные или полностью отсутствующие участки мышечных волокон сфинктера, являющиеся причиной развития НАС, и, таким образом, объективно оценить состояние ЗАПК [41 - 44]. Применение трансректального 3D УЗИ прямой кишки позволяет более детально визуализировать элементы запирательного аппарата прямой кишки и определять их топографо-анатомические взаимоотношения с окружающими структурами. При этом, одно лишь наличие дефекта мышечных структур ЗАПК само по себе не является достаточным основанием для установки диагноза НАС, поскольку не всегда наличие повреждения мышечных волокон сопровождается развитием симптомов анального недержания [47].