Приложение № 1
к Порядку и условиям назначения
и осуществления единовременных выплат, установленных Указом Президента Российской Федерации
от 11 марта 2024 г. № 181
«О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц», в таможенных органах Российской Федерации
и организациях Федеральной таможенной службы, определенному приказом
ФТС России
от 23 июля 2024 г. № 730
Рекомендуемый образец
Руководителю (начальнику)

(наименование таможенного органа)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего (проживающей) по адресу:  

	,

документ, удостоверяющий личность:  

серия		№		, выдан		
	,

контактный номер телефона:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
члена семьи, иждивенца, фактического воспитателя, при их отсутствии – совершеннолетнего ребенка погибшего (умершего) служащего (работника) 
либо в случае отсутствия совершеннолетнего ребенка – полнородного, 
неполнородного брата (сестры) погибшего (умершего) служащего (работника) 
(либо их представителя) на получение единовременной выплаты
Прошу осуществить единовременную выплату, установленную Указом
Президента Российской Федерации от 11 марта 2024 г. № 181 «О дополнительных 
социальных гарантиях отдельным категориям лиц», в связи с гибелью (смертью)

	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) служащего (работника)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь:  	;

(указать категорию лица, имеющего право на получение единовременной выплаты:
супругой (супругом), состоявшей (состоявшим) на день гибели (смерти) в зарегистрированном браке с погибшим (умершим), родителем погибшего (умершего), законным представителем несовершеннолетнего ребенка погибшего (умершего), ребенком старше 18 лет, ставшим
инвалидом до достижения возраста 18 лет, ребенком в возрасте до 23 лет, обучающимся
в образовательных организациях по очной форме обучения, лицом, находившимся на иждивении погибшего (умершего), лицом, признанным фактически воспитывавшим и содержавшим погибшего (умершего) в течение не менее пяти лет до достижения им совершеннолетия)
совершеннолетним ребенком погибшего (умершего) (нужное подчеркнуть);
полнородным, неполнородным братом, сестрой погибшего (умершего) (нужное
подчеркнуть);
представителем  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого лица, категория

представляемого лица, имеющего право на получение единовременной выплаты)
Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
Банк получателя:  

Корреспондентский счет  

БИК банка  

ИНН банка  

КПП банка  

Счет получателя  

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

«		»		20		г.		
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)