2.1. Жалобы и анамнез

В ряде случаев жалобы у пациента с СЗ могут отсутствовать, поэтому врачу необходимо целенаправленно выяснить количество, частоту, характер, типичные условия и обстоятельства употребления ПАВ, а также субъективно воспринимаемые преимущества и/или негативные последствия, связанные с приемом ПАВ.

Идентификация употребляемых ПАВ осуществляется на основе заявления самого пациента, анализа мочи, крови и др. биологических материалов или других данных (наличие у пациента наркотиков, выявление клинических признаков, получение сообщений из информированных третьих источников). Всегда желательно иметь подобные данные более чем из одного источника [2 - 3].

- Рекомендуется при подозрении на СЗ от опиоидов у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

- влечение к опиоидам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- токсические поражения печени, сердечно-сосудистой системы (далее - ССС), других органов и систем, вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита человека (далее - ВИЧ).

- снижение умственной работоспособности, снижение чувства долга, притупление высших эмоций (чувства совести, долга, заботы, сострадания и т.п.) и усиление низших (эгоизм, раздражительность, любовь к наслаждениям, паразитические тенденции и проч.) [1 - 3; 10 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Заболевание формируется в сжатые сроки, стремительно. Зачастую бывает невозможно проследить переход с эпизодического употребления на систематический прием. Сроки формирования СО также весьма короткие, соответственно, быстро формируется средняя и конечная стадии заболевания, когда присоединяются сомато-неврологические осложнения. Поскольку опиоиды преимущественно употребляются парентерально, осложнения часто связаны не только с токсическими эффектами самих наркотиков, но и с наличием примесей и большой вероятностью заражения гепатитами B, C и ВИЧ [1 - 3; 10 - 12].

- Рекомендуется при подозрении на СЗ от каннабиноидов у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

- влечение к каннабиноидам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- апатию, пассивность, снижение уровня побуждений, неспособность заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания, снижение интеллектуальных способностей, ослабление памяти (амотивационный синдром) [1 - 3; 10 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Существуют отличительные особенности формирования и динамики СЗ от каннабиноидов:

1) Темп развития заболевания медленный: скорость формирования физической зависимости (СО) с момента начала систематического употребления - от 8 лет и более. Эпизодическое (нерегулярное) употребление каннабиноидов может быть достаточно длительным, в течение нескольких лет.

2) Психические признаки СЗ преобладают над физическими.

3) Употребляющие каннабиноиды часто начинают злоупотреблять другими ПАВ (опиоидами, стимуляторами, алкоголем).

Толерантность при систематическом употреблении каннабиноидов нарастает медленно. Признаками ее роста являются: каннабис курят уже без примеси табака, нарастает частота курения, предпочитают препараты с более высоким содержанием наркотика (гашиш, высокопотентные гибридные сорта конопли, синтетические каннабиноиды).

Конечная (третья) стадия СЗ от каннабиноидов встречается редко, может наступать через 10 и более лет систематического злоупотребления каннабиноидами. Характерны заболевания легких и ССС, снижение когнитивных функций. Толерантность снижается по сравнению с плато, которое наблюдалось на средней стадии, наркотик оказывает преимущественно тонизирующее действие.

Часты психозы с шизофреноподобной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, как на высоте интоксикации, так и в СО.

Изменения в нравственной, интеллектуальной, волевой и аффективных сферах описаны в структуре амотивационного синдрома. Амотивационный синдром проявляется апатией, пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания. Снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память; психическая и физическая истощаемость постоянны. Больные становятся вялыми, пассивными, апатичными, замкнутыми, угрюмыми.

Люди, употребляющие каннабис, могут испытывать кратковременные острые состояния тревожности, иногда сопровождающиеся параноидными идеями [1 - 3; 10 - 12].

- Рекомендуется при подозрении на СЗ снотворных и седативных средств (далее - СиСС) у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

- влечение к СиСС, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- нарушения координации движений, снижение или выпадение рефлексов, акроцианоз;

- снижение интеллектуальных способностей, ослабление памяти [1 - 3; 10 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: К СиСС, вызывающим СЗ относят производные бензодиазепина и барбитураты. Большая часть этих средств являются лекарственными препаратами (далее - ЛП). Наркогенный потенциал средств из этих двух групп тем выше, чем меньше период выведения препарата [1 - 3; 10 - 12]. В последние годы список веществ, способных вызывать привыкание и СЗ расширился [3; 13 - 14]. СиСС крайне неоднородны в отношении способности вызывать токсические эффекты, наиболее опасны в данном аспекте барбитураты и прекурсоры ГОМК, при этом сама ГОМК не токсична. СЗ от данных средств часто сопровождается развитием делириозных расстройств, психотических расстройств, психоорганического синдрома, тяжелой соматической патологией со стороны печени, сердца, легких и почек [13 - 14].

- Рекомендуется при подозрении на СЗ от кокаина, других стимуляторов, включая кофеин, у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

- влечение к кокаину или другим стимуляторам, включая кофеин, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- интеллектуально-мнестическое снижение, недержание аффекта, частые депрессивно-дисфорические реакции [1 - 3; 10 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Особенностями СЗ от кокаина и других стимуляторов являются быстрое формирование психической зависимости, слабо выраженные проявления физической зависимости, а также преобладание периодической формы употребления наркотика.

Формирование цикличности свидетельствует об уже сформированном СЗ. В связи с такой особенностью течения заболевания, период употребления с вредными последствиями и первая (начальная) стадия СЗ протекают стремительно, часто бывает невозможно проследить переход от начальной стадии к средней. При употреблении высоких доз кокаина и других стимуляторов возможно развитие психотических расстройств с преимущественно галлюцинаторно-бредовой симптоматикой [1 - 3; 11 - 12].

С нулевых годов во всем мире наблюдается бурный рост распространенности новых синтетических стимуляторов - производных амфетамина и метамфетамина. Эти ПАВ отличаются большей продолжительностью эффектов и высокой наркогенностью. У зависимых от этих средств гораздо чаще наблюдаются случаи передозировки, опасной развитием соматических осложнений (инфаркты, инсульты, рабдомиолиз). Также значительно чаще (по сравнению с потребителями "классических" стимуляторов) наблюдаются психотические расстройства [15 - 16].

СЗ от кофеина диагностируется довольно редко. Если он, все-таки, формируется, то длительно, основные его проявления (ПВН, СО, динамика толерантности) не достигают тяжелой степени, так же, как и медико-социальные последствия [2 - 3].

- Рекомендуется при подозрении на СЗ от галлюциногенов у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

- влечение к галлюциногенам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- усиление интеллектуально-мнестического снижения после каждого перенесенного психоза [1 - 3; 11 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Галлюциногены отличаются от других ПАВ тем, что их наркогенное действие основано на способности вызывать психотические состояния, психопатологическая структура которых может проявляться делириозным, онейроидным или галлюцинаторно-бредовым синдромом.

Формирование СЗ несколько отлично от других видов ПАВ. Психическая зависимость может сформироваться быстро - через несколько эпизодических проб (например, вещества фенциклидина), а может формироваться достаточно длительно - эпизодическое употребление может продолжаться годами (диэтиламид лизергиновой кислоты - ЛСД). При употреблении некоторых растительных серотонинергических галлюциногенов (псилоцибин, мескалин) формирование СЗ не описано.

СО при употреблении галлюциногенов проявляется в виде слабо выраженных сомато-вегетативных и астенических расстройств: общее недомогание, слабость, тремор рук, парестезии, снижение настроения.

Многие лица, употребляющие галлюциногены эпизодически, самостоятельно прекращают их прием, соответственно, у них СЗ не формируется.

Но у части людей развивается СЗ со всеми присущими ему симптомокомплексами: формированием психической и физической зависимости, ростом толерантности, формированием определенного типа употребления (периодического или постоянного), а также медико-социальными последствиями [1 - 3; 11 - 12].

Особое место среди препаратов с галлюциногенными эффектами занимают холинолитики центрального действия (N04A: Антихолинергические средства). К ним относятся лекарственные средства - тригексифенидил (таблетки), циклопентолат (капли глазные), тропикамид** (капли глазные). Разовый прием перечисленных холинолитиков (интраназально, внутривенно или перорально) приводит к развитию делирия, а систематическая интоксикация к нарушениям памяти, интеллекта, ритма сердца и, неврологическим и соматическим нарушениям, в том числе крайне серьезным. Эта группа неоднородна - так, тригексифенидил способен достаточно быстро вызвать СЗ, некоторые исследователи оценивают его наркогенный потенциал как близкий к веществу фенциклидину [17]. Циклопентолат и тропикамид**, как правило, употребляют вместе с ПАВ других групп - чаще всего с опиоидами, но известны случаи длительного злоупотребления этими средствами при невозможности достать основной наркотик [18 - 20].

Наркогенным потенциалом обладает также ряд ЛП с холинолитическим эффектом: трициклические антидепрессанты, Дифенгидрамин**, Прометазин, Хлоропирамин**, Клемастин [17].

В последние годы наблюдается рост распространенности новых дизайнерских ПАВ галлюциногенного действия [21].

Описаны случаи развития серотонинового синдрома при их приеме [22].

- Рекомендуется при подозрении на СЗ от ингалянтов у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

- влечение к ингалянтам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- интеллектуально-мнестическое снижение [1 - 3; 11 - 12; 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Выделяют 4 категории ингалянтов: летучие растворители (разбавители и средства для удаления краски, жидкости для химической чистки, обезжириватели, бензин, клеи, корректирующие жидкости и фломастеры), аэрозоли (аэрозольные краски, дезодоранты и лаки для волос, спреи для защиты ткани и пр.), газы (медицинские анестетики, пропан-бутановая смесь, хладагенты) и нитриты (летучие жидкости с психоактивным действием - "попперсы") [17; 24].

Вначале вдыхание паров ингалянтов происходит в группе "единомышленников". Этап эпизодического употребления продолжается от 1 до 6 месяцев, реже - до 1 года. При продолжении ингаляций формируется систематический прием: ингалянты вдыхают сначала 3 - 4 раза в неделю, потом - ежедневно, иногда по несколько раз в день. Переход от эпизодического к учащающемуся систематическому приему свидетельствует о формировании психической зависимости, т.е. ПВН. Еще одним признаком сформировавшейся психической зависимости является переход от группового употребления ингалянтов к индивидуальному. Толерантность к ингалянтам установить трудно. Об увеличении толерантности свидетельствует учащение эксцессов ингаляции (вначале 1 раз в неделю, затем 3 - 4 раза в неделю, а потом ежедневно); увеличение количества вдыхаемого растворителя в 4 - 5 раз по сравнению с первоначальным. Толерантность также зависит от способа ингаляции и индивидуальной величины жизненной емкости легких.

При СЗ от ингалянтов быстро, уже к средней стадии развивается токсическая энцефалопатия с признаками мозговой атрофии. Нередко встречается полинейропатия, проявляющаяся в снижении чувствительности, ослаблении рефлексов, парестезиях кистей и стоп, онемением по типу "носков" и "перчаток", сочетающаяся с мышечной гипотрофией и акрогипергидрозом. Токсическое поражение нервных клеток в центральной нервной системе приводит к ухудшению зрения вплоть до слепоты, а также к нарушениям слуха. При систематической интоксикации ингалянтами возникают нарушения сердечного ритма в виде наджелудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии. Признаки токсического поражения почек выявляются преимущественно лабораторными методами: азотемия, помутнение мочи, симптоматикой токсического гломерулонефрита, когда пациенты часто предъявляют жалобы на боли в пояснице. Токсическое поражение печени проявляется болями в подреберье, тошнотой, рвотой, субфебрильной температурой, нередко - желтушностью кожных покровов [1 - 3; 11 - 12].

- Рекомендуется при подозрении на СЗ от нескольких ПАВ у всех пациентов с целью подтверждения диагноза выяснять жалобы на:

- влечение к нескольким ПАВ, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения [1 - 3; 10 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Клинические проявления СЗ зависят от преобладающего ПАВ. Часты энцефалопатии и рано развивается синдром деменции с неврологическими нарушениями [2 - 34; 11 - 12].