Приложение № 4
к Правилам предоставления за счет средств
федерального бюджета жилищных субсидий гражданам,
выезжающим (выехавшим) из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей
Заявление о предоставлении жилищного сертификата
В орган исполнительной власти

(субъект Российской Федерации)
от гражданина(ки)  

	,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:  

	,

(данные документа, удостоверяющего личность получателя сертификата

и членов его семьи (серия, номер, кем и когда выдан))
Прошу выдать мне государственный жилищный сертификат в соответствии с Федеральным законом “О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей” для приобретения жилого помещения в

		.
(наименование субъекта Российской Федерации, избранного для постоянного проживания)
С Федеральным законом “О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей” и Правилами предоставления за счет средств федерального бюджета жилищных субсидий гражданам, выезжающим (выехавшим) из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, утвержденными Постановлением

Правительства Российской Федерации от		2004 г. №		, ознакомлен(а) и	
обязуюсь их выполнять.
В настоящее время я и члены моей семьи других жилых помещений для постоянного проживания, в том числе забронированных, кроме указанного, не имеем.
Согласен(на) на исключение меня из очереди (очередей) на улучшение жилищных условий и из очереди (очередей) на получение из федерального бюджета средств на приобретение (строительство) жилья в случае приобретения жилого помещения с помощью жилищной субсидии (государственного жилищного сертификата).
Обязуюсь выполнить обязательства по сдаче жилья.
Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.
Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи):
			
(степень родства)		(Ф.И.О.)	
паспорт серия		№		
выдан  
(кем и когда выдан паспорт)
проживает по адресу:  

(дата)		(подпись заявителя)