2.1. Жалобы и анамнез

СО опиоидов (F11.3)

- Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на СО опиоидов для верификации диагноза при выяснении жалоб и сборе анамнеза, помимо соответствия общим критериям СО, обращать внимание на присутствие следующих признаков [1]:

- сильное желание принять опиоиды;

- ринорея или чихание;

- слезотечение;

- мышечные боли или судороги;

- абдоминальные спазмы; тошнота или рвота;

- диарея;

- расширение зрачков (мидриаз);

- образование "гусиной кожи", периодический озноб;

- тахикардия или артериальная гипертензия;

- зевота;

- беспокойный сон;

- дисфория.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При СЗ от опиоидов формирование СО происходит стремительно: уже через 2 - 4 недели систематического употребления появляются первые признаки СО [7].

СО опиоидов развивается через 6 - 24 ч после последнего употребления наркотика. Время развития СО зависит от вида опиоидов (при употреблении уличного метадона, появление СО отсрочено на 2 - 5 дней), либо от примесей, входящих в наркотик (производные бензодиазепина, антигистаминные средства удлиняют время появления первых признаков СО и пролонгируют его длительность). Относительно специфическим характером при СО опиоидов обладает болевой синдром [2].

Пациенты с СО опиоидов, как правило, не скрывают осознанное, часто непреодолимое влечение к наркотику. Нередко они неуправляемы, непредсказуемы, возрастает опасность агрессивных действий, в т.ч. аутоагрессии [2; 7].

Тяжело протекает СО у пациентов с длительной, постоянной формой приема метадона, реже героина (более 3 - 4 лет), большой продолжительностью заболевания (более 10 лет), сопутствующими соматическими и неврологическими заболеваниями. При этом у больных дополнительно наблюдаются: акатизия, гипертермия, лабильность артериального давления (далее - АД) и частоты сердечных сокращений (далее - ЧСС), тревога, чувство страха, бессонница [2; 7].

Развитие делириозных состояний и судорожного синдрома для СО опиоидов не характерно. Если эти осложнения и развиваются, то крайне редко - при применении блокаторов (антагонистов) опиоидных рецепторов (налтрексона**), определенной коморбидной патологии или сочетанном употреблении других ПАВ [2; 7].

В случае слишком раннего использования антагонистов (налтрексона**, налоксона** и налмефена) или парциальных агонистов (бупренорфина**) опиоидных рецепторов, когда полные агонисты опиоидных рецепторов еще циркулируют в организме человека, развивается спровоцированный СО опиоидов (англ. - precipitated withdrawal). Спровоцированный СО опиоидов характеризуется резким началом, короткой продолжительностью и более выраженной симптоматикой [3].

СО каннабиноидов (F12.3)

- Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на СО каннабиноидов для верификации диагноза при выяснении жалоб и сборе анамнеза помимо соответствия общим критериям СО обращать внимание на присутствие следующих признаков [1]:

- желание принять каннабиноиды;

- астения, апатия, гипобулия;

- сниженное настроение;

- тревога, раздражительность;

- тремор и мышечные боли.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Формирование СО при систематическом регулярном употреблении каннабиноидов, составляет не менее 2 - 3 лет. СО развивается через 4 - 5 часов после последнего употребления наркотика, достигая своего пика на 3 - 5-е сутки. Длительность СО в среднем составляет 14 суток [2; 7; 15].

На начальном этапе СО представлен преимущественно астеническим симптомокомплексом с явлениями аффективной лабильности, повышенной утомляемости. Отмечаются сонливость и вялость в течение дня с нарушением засыпания в вечерние часы. Вегетативные реакции отличаются разнообразием: головные боли сдавливающего, иногда пульсирующего характера, колющие боли в области сердца, желудка, сердцебиение, гипертензия, учащение и лабильность пульса, стойкий красный дермографизм, гипергидроз. Неврологически определяются тремор, оживление сухожильных рефлексов, подергивание отдельных мышечных пучков. Отмечается снижение аппетита. Основными симптомами являются раздражительность, стойкие головные боли, снижение работоспособности. При употреблении препаратов конопли с низким содержанием тетрагидроканнабинола клиника СО ограничивается легкими астеническими расстройствами.

При утяжелении и прогрессировании заболевания усложняется и картина СО. Астеническая симптоматика сменяется астенодепрессивной, могут наблюдаться тяжелые расстройства настроения, безразличие, апатия, подавленность, гнетущая тоска с тягостным чувством сдавления в области сердца, неопределенными ощущениями в животе. Развивается упорная бессонница. Мысли о бесперспективности своего будущего, неверие в возможность прекратить прием наркотиков и успех лечения сопровождаются идеями малоценности и суицидальными высказываниями. Суицидальные попытки чаще демонстративные, но могут быть и истинными. Появление тревоги в картине СО указывает на возможность развития абстинентного психоза. В дальнейшем к могут присоединяться сенестопатии и парестезии. Превалируют жалобы на неприятные, тягостные ощущения онемения и похолодания конечностей, чувство сдавления в груди, спазмы в животе. На коже в различных участках тела возникают покалывание, жжение, чувство ползания мурашек. Все это сопровождается зудом с преимущественной локализацией в конечностях и волосистой части головы. На этапе полностью сформированного СО для больных становится характерной дисфорическая симптоматика: раздражение, злоба, агрессия [2; 7; 15; 16].

СО седативных или снотворных средств (F13.3)

- Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на СО СиСС для верификации диагноза при выяснении жалоб и сборе анамнеза помимо соответствия общим критериям СО обращать внимание на присутствие следующих признаков [1]:

- желание употребить СиСС;

- тремор пальцев вытянутых рук, языка или век;

- тошнота или рвота;

- тахикардия, постуральная гипотензия, головная боль (симптомы гиперактивности вегетативной нервной системы (далее - ВНС));

- психомоторное возбуждение;

- бессонница;

- чувство недомогания или слабости;

- эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии;

- параноидная настроенность;

- большие судорожные припадки;

- дисфория.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: СО формируется через 4 - 6 месяцев систематического приема СиСС. При превышении терапевтических доз СО может манифестировать раньше. Отмена высоких доз ПАВ, как правило, сопровождается развитием эпилептических припадков и психозов, что делает СО СиСС опасным для жизни больного. Если СиСС принимались в терапевтических дозах, но длительное время, то судорожные припадки и психозы обычно не развиваются.

Сроки наступления СО и его длительность зависят от периода полувыведения принимаемого ПАВ. Более наркогенными являются вещества, относящиеся к группе производных барбитуровой кислоты [2; 7; 14].

СО барбитуратов имеет фазное течение с закономерным нарастанием симптоматики, достижения ее пика на 3 - 4 сутки и возможным развитием осложнений на 3 - 8 сутки отказа от ПАВ в виде больших судорожных припадков или психозов. Абстинентные барбитуровые психозы чаще всего представлены делирием, который по клиническим проявлениям сходен с алкогольным. В отличие от последнего, отмечается большая выраженность тревоги, напряженности, злобности, больший удельный вес слуховых галлюцинаций. Яркие зрительные фантастические галлюцинации встречаются редко. Продолжительность барбитурового психоза - от 2 - 3 суток до 2 недель. Галлюцинаторно-бредовые психозы встречаются редко. Длительность СО вследствие употребления барбитуратов может составлять, в среднем, 4 недели. Если психотическая симптоматика не развивается, то перелом в течение СО можно наблюдать к 10 - 14 дню, когда у пациента появляется аппетит [2; 7; 14].

Между СО барбитуратов и СО бензодиазепинов есть структурно-динамическое сходство. Отличия заключаются в выраженности симптоматики и ее длительности. Риск развития СО бензодиазепинов резко увеличивается при длительном (> 6 месяцев) их приеме или приеме чрезмерно высоких доз. В ряде случаев могут развиваться судорожные припадки или острый психоз. Длительность СО - 2 - 3 недели. Такие проявления, как выраженное влечение к приему ПАВ, лабильность эмоционального фона, утомляемость, нарушенный ритм сна, бессонница, могут длиться до 1 - 2 месяцев [7; 14]. В последние годы список веществ, способных вызывать привыкание, зависимость и СО расширился [17 - 18].

СО кокаина, других стимуляторов, включая кофеин** (F14.3 и F15.3)

- Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на СО кокаина и других стимуляторов, включая кофеин**, для верификации диагноза при выяснении жалоб и сборе анамнеза помимо соответствия общим критериям СО обращать внимание на присутствие следующих признаков [1]:

- нарушенное настроение: депрессия и/или ангедония (облигатный признак);

- сильное желание употребить кокаин, другие стимуляторы, включая кофеин**;

- апатия и астения;

- психомоторная заторможенность или возбуждение;

- глубокий, близкий к летаргическому сон;

- повышенный аппетит;

- бессонница или гиперсомния;

- причудливые или неприятные сновидения.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: СО кокаина возникает через 24 ч после последнего употребления наркотика. Неосложненный СО достигает максимальной выраженности на 3 - 4-е сутки. Острые проявления исчезают в течение 10 - 14 дней, в тяжелых случаях симптомы сохраняются до 1 месяца.

Клиника СО представлена преимущественно депрессивно-дисфорическими расстройствами, на фоне которых могут возникать идеи отношения и преследования, суицидальные мысли, а также делирий или острый параноид, длительность которых составляет от 3 до 15 дней [2; 7; 14]. Больные отчетливо ощущают неполноценность собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты, безрадостность. При этом влечение к наркотику имеет ясное психопатологическое оформление в виде стойкой ангедонической депрессии. Влечение нередко принимает непреодолимый характер, что приводит к рецидиву. Особенностью кокаинового СО является чередование периодов послабления и усиления симптоматики. В период послабления улучшается сон, влечение к кокаину ослабевает. Такое состояние сменяется новым приступом дисфории, тревожности, раздражительности и интенсивной потребности в кокаине [2; 7; 14].

СО амфетаминов возникает через 12 - 24 часа после их последнего употребления, достигая максимальной выраженности на 2 - 4 сутки. Характерный признак СО стимуляторов - тяжелые депрессивные расстройства. На высоте СО может развиться психоз по типу делирия или острого параноида с речевым и двигательным возбуждением. Встречаются хронические амфетаминовые психозы, продолжающиеся от 2 - 3 недель до нескольких месяцев.

Неврологически СО стимуляторов проявляется нарушением координации движений, фибриллярными подергиваниями отдельных мышечных групп лица и языка, миозом, слабой реакцией зрачков на свет, нистагмом. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы повышены.

Длительность СО стимуляторов составляет 7 - 14 дней, в тяжелых случаях - до 1 месяца. Наиболее тяжело протекает СО производных эфедрина (эфедрон, первитин) [2; 7; 14].

СО кофеина** - редкое явление в клинике наркологических заболеваний. Систематическое употребление кофеина** в повышенных дозах (превышающих 250 мг/сутки) способствует формированию кофеиновой токсикомании. Высокими дозами кофеина** считаются 5 - 10 г/сутки [19 - 21].

Развитие СО напрямую зависит от периода полураспада кофеина** в организме, который составляет 4 - 6 часов. Спустя данный период времени появляются головные боли, бессонница, кошмарные сновидения. У некоторых больных наблюдаются судорожные подергивания икроножных мышц, дрожание языка, пальцев, нарушения ритма сердечной деятельности, сопровождающиеся тревогой, страхом. Отличительным признаком СО кофеина** является головная боль пульсирующего характера, усиливающаяся при двигательной, речевой, даже мимической активности [20; 21].

СО галлюциногенов (F16.3)

Для СЗ от галлюциногенов СО нехарактерен. Проявления нечеткие, мало дифференцированные, неспецифичные, диагностические критерии для состояния не установлены [1]. В Международной классификации болезней 11 пересмотра (International Classification of Diseases for for Mortality and Morbidity Statistics, ICD-11) и Диагностической и статистической классификации психических болезней пятого пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5) СО галлюциногенов также не рассматривается [19].

При хронической интоксикации диссоциативными анестетиками (фенциклидин, кетамин**, некоторые другие) серотонинергическими галлюциногенами (ЛСД, псилоцибин, сальвинорин и некоторые другие) и метиловыми амфетаминами (MDA, MDMA и некоторые другие) на 1 - 2-ые сутки лишения возникает умеренная вегетативная дисфункция, соматический дискомфорт в виде ноющих неинтенсивных болевых ощущений без четкой локализации, а также депрессивно-астеническая симптоматика. Длительность данных расстройств также сравнительно небольшая - до 10 - 14 дней [2; 7; 14].

При употреблении антихолинергических галлюциногенов (скополамин, атропин**, циклодол, тропикамид**, циклопенталат) СО формируется спустя 1 - 1,5 года их систематического употребления в высоких дозах. Развивается, в среднем, через сутки после прекращения приема. Проявляется психопатологическими, неврологическими и соматовегетативными нарушениями. Психопатологические расстройства на начальном этапе представлены астено-депрессивной симптоматикой, которая в динамике СО нарастает. На пике присоединяется выраженная дисфория, раздражительность, злобность [14].

Неврологические и вегетативные расстройства проявляются в общем треморе всего тела, повышенном тонусе скелетной мускулатуры, нарастающей скованности движений. Характерны болезненные ощущения в мышцах спины, судорожные подергивания отдельных мышечных групп, непроизвольные движения конечностей, маскообразное лицо. Расстройства сохраняются от 1 до 2 недель, обратное развитие симптоматики также происходит через астено-депрессивный симптомокомплекс. Тремор, мышечная гипертензия, повышенные сухожильные рефлексы могут сохраняться в течение 1,5 - 2 месяцев. Возможно развитие осложнений (эпилептиформных припадков, делирия), особенно при наличии врожденной или приобретенной органической неполноценности ГМ [14].

СО летучих растворителей (F18.3)

- Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на СО летучих растворителей для верификации диагноза при выяснении жалоб и сборе анамнеза помимо соответствия общим критериям СО обращать внимание на присутствие следующих признаков [1]:

- дисфория, раздражительность, гнев;

- трудности с концентрацией внимания;

- повышенный аппетит;

- тревога;

- неусидчивость;

- сниженное настроение;

- бессонница.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: СО формируется через 6 - 12 месяцев систематического употребления летучих растворителей (ингалянтов). Учитывая возрастной фактор (употребление ингалянтов свойственно детям и подросткам), его проявления нередко принимаются за вегетососудистую дистонию. Несмотря на то, что СО слабо выражен, маскирован под возрастную дисфункциональность ВНС, тем не менее, абстинентная природа состояния подтверждается выраженным влечением к ингалянтам, моментальным восстановлением психофизического благополучия при их приеме.

Ведущее место в структуре СО отводится поведенческим и аффективным расстройствам, представленными дисфорией, раздражительностью, депрессивными и ипохондрическими проявлениями. Вегетативные нарушения полиморфны, слабо выражены.

Динамика развития СО следующая. Спустя сутки после последнего приема ПАВ появляются подавленность, раздражительность, нарушения сна. Снижается аппетит, появляется жажда, больные испытывают отвращение к употреблению ингалянтов, беспокоит тупая, диффузная головная боль. На 2 - 3-и сутки к этим расстройствам присоединяются неприятные ощущения в различных частях тела, особенно в грудной клетке, першение в горле, затрудненность вдоха, чувство нехватки воздуха. Появляются жалобы на тошноту, боль в эпигастрии и правой подвздошной области, иногда рвоту. Может быть жидкий стул с частотой 3 - 6 раз в сутки. Имеют место гипергидроз, колебания АД, тахикардия, сердечная аритмия. Из неврологических нарушений присутствуют: грубо размашистый тремор пальцев рук, век. В ночное время возникают мышечная боль и судорожные подергивания в мышцах нижних конечностей. Усиливается раздражительность, появляется злобность, частыми становятся дисфорические вспышки. На 5 - 7-е сутки напряжение сменяется астенодепрессивной симптоматикой. Соматические расстройства купируются к концу 1-ой, психические - к началу 3-ей недели воздержания. СО в тяжелых случаях может осложниться развитием делирия, длящегося от нескольких часов до 3-х суток и протекающего с иллюзиями, истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями. В среднем, продолжительность СО летучих растворителей составляет около 2-х недель [2; 7; 14].