2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями БГ проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференциальный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCH - mean corpuscular hemoglobin), определение размеров эритроцитов (MCV - mean corpuscular volume), исследование скорости оседания эритроцитов) для оценки основных параметров кроветворения с целью своевременного выявления анемии, тромбоцитопении, лейкопении, наличия воспалительных процессов и контроля терапевтического эффекта. не реже, чем 1 раз в 3 - 6 месяцев или чаще по показаниям [2, 18].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Частота проведения исследования не реже, чем 1 раз в 3 - 6 месяцев или чаще по показаниям (неэффективность терапии, при изменении дозового режима ФЗТ и/или смене препарата). У большинства пациентов с БГ 1 типа выявляется анемия, тромбоцитопения, реже лейкопения как проявления гиперспленизма и инфильтрации костного мозга клетками Гоше. При болезни Гоше 2 и 3 типов гематологические проявления встречаются реже.

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями БГ проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови, определение уровня общего билирубина в крови, активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня ионизированного и общего кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови с целью дифференциальной диагностики с другими наследственными нарушения обмена веществ при постановке диагноза и далее по необходимости. По показаниям - определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови, исследование уровня 25-OH витамина Д с целью своевременного выявления и коррекции дефицита. [15, 31, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В анализе крови биохимическом общетерапевтическом отмечают: снижение концентрации липопротеидов, железа, витамина B12, фолиевой кислоты, ионизированного кальция; повышение содержания иммуноглобулинов [15, 34, 35].

Активность "печеночных" ферментов (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы) может быть незначительно или умеренно повышена с превалированием значения аспартатаминотрансферазы (АСТ) над аланинаминотрансферазой (АЛТ) у пациентов с БГ. Наличие синдрома цитолиза не коррелирует со степенью гепатомегалии или тяжестью поражения печени [15, 31].

- Рекомендовано всем пациентам с БГ исследование уровня железа сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки (общей или ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки), исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование насыщения трансферрина железом для оценки состояния метаболизма железа в организме [31, 36, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Гиперферритинемия на фоне нормального значения общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) очень часто встречается у пациентов с БГ (до 87% нелеченых субъектов). Содержание ферритина в сыворотке крови коррелирует с тяжестью БГ и наличием спленэктомии и значительно снижается на фоне терапии [31, 36]. При этом ферритин может повышаться и при наличии острого/хронического воспаления вследствие сопутствующей патологии.

Для правильной оценки метаболизма железа необходимо исследование не только ферритина, но и трансферрина, железосвязывающей способности сыворотки (общей или ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки), насыщения трансферрина железом, железа сыворотки крови. При определении неполной панели показателей, особенно в случае воспалительной гиперферритинемии, характерной для болезни Гоше, легко пропустить сопутствующий железодефицит железа или перегрузку железом.

- Рекомендовано пациентам с клиническими проявлениями БГ исследование уровня паратиреоидного гормона и остеокальцина в крови для исключения других причин заболевания костей и для оценки остеопении/остеопороза [32, 39].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями БГ проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза): определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (MHO) для оценки функционального состояния печени и свертывающей системы крови при постановке диагноза БГ и далее при наличии показаний [32, 40].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В коагулограмме регистрируют удлинение АЧТВ и ПВ [15, 41].

- Рекомендовано всем пациентам с клиническими проявлениями БГ проведение тестирования на вирусные гепатиты (Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, Определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови). Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови рекомендовано пациентам, у которых в анамнезе были переливания компонентов донорской крови с целью своевременной диагностики. [17, 32].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется в качестве первой линии диагностики детям с клиническими проявлениями БГ морфологическое исследование костного мозга в связи инвазивностью процедуры для ребенка и высоким риском ложноотрицательных результатов [2, 3, 15, 16, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Морфологическое исследование костного мозга способствует выявлению характерных диагностических элементов - клеток Гоше и одновременно исключению диагноза гемобластоза или лимфопролиферативного заболевания как причины цитопении и гепатоспленомегалии. Однако процедура забора клеток костного мозга является болезненной для пациента, а результат цитологического исследования не всегда может быть однозначным: довольно высок риск ложноотрицательных результатов при неопытности врача-патологоанатома, описывающего препарат и при редком распределении клеток Гоше в миелограмме. Ложноположительные результаты связаны с выявлением псевдо-клеток Гоше (альтернативно активированных макрофагов), определяемых при ряде других заболеваний: миелодиспластический синдром, хронический миелоидный лейкоз, легочный туберкулез, микобактериозы, врожденная дизэритропоэтическая анемия. При этом ложноотрицательные результаты не позволяют полностью исключить БГ, поскольку клетки Гоше чувствительны к механическим повреждениям и легко разрушаются при приготовлении и окраске мазков. Кроме того, клетки-маркеры могут располагаться на периферии мазка костного мозга и не всегда попадают в поле зрения морфолога [1, 3, 15].

Может проводиться с целью исключения лимфопролиферативных заболеваний и других заболеваний системы крови, протекающих с цитопенией и спленомегалией.

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями БГ определение активности -D-глюкозидазы крови (Комплекс исследований для диагностики болезни Гоше) с целью верификации диагноза [2, 15, 16, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Биохимическим критерием точного диагноза является снижение активности фермента -D-глюкозидазы в клетках крови [8, 11, 16]. В настоящее время определением активности фермента чаще проводится в пятнах высушенной крови с использованием метода тандемной масс-спектрометрии (ТМС). Преимуществами данной методики являются минимальные требования к забору крови на исследование, доставке и хранению биообразцов [42].

- Рекомендуется всем пациентам со сниженной активностью фермента -D-глюкозидазы в крови проведение молекулярно-генетического исследования - выявление мутаций гена GBA (Комплекс исследований для диагностики болезни Гоше) с целью подтверждения диагноза и уточнения типа заболевания [3, 7, 11, 15].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: молекулярно-генетическая диагностика БГ позволяет обнаружить патогенный варианты гена GBA в подавляющем большинстве случаев. На первом этапе происходит поиск наиболее распространенных мутаций что позволят выявить до 80% значимых вариантов гена (особенно в популяциях с преобладанием определенных мутаций). На втором этапе проводят поиск редких и новых мутаций. В ряде случаев на основании генотипа возможно прогнозирование тяжести течения БГ [11, 12].

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями БГ определение концентрации глюкозилсфингозина (Lyso-Gb1) в крови (Комплекс исследований для диагностики болезни Гоше) на этапе диагностики, для мониторинга терапии и прогрессирования заболевания - 1 раз в год [7, 15, 16, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Биомаркер Lyso-Gb1 является производным глюкоцереброзида и обладает высокой специфичностью и чувствительностью и его определение важно как для диагностики, так и для контроля лечения БГ [43, 44, 45]. Определение концентрации этого биомаркера целесообразно проводить одновременно с измерением активности фермента, чтобы не пропустить крайне редкие формы БГ с дефицитом сапозина, а также случаи БГ с высокой остаточной активностью фермента.