3.2. Медикаментозная терапия

В терапии СД2 у детей используются препараты метформина** и препараты инсулина и его аналогов, как в монотерапии, так и в комбинации, в зависимости от выраженности симптомов СД, степени гипергликемии, наличия или отсутствия кетоза/кетоацидоза. Применение лираглутида при СД2 у подростков показало свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях. Целью медикаментозной терапии является достижение и поддержание оптимального гликемического контроля, предотвращение развития острых и хронических осложнений, улучшение чувствительности к инсулину, повышение эндогенной секреции инсулина [4, 25].

- Рекомендуется у детей с СД2 в возрасте > 10 лет применение метформина** для достижения целевых показателей гликемического контроля [26].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При диагностике СД2, метформин** может быть назначен в виде монотерапии, при уровне гликированного гемоглобина < 8,5% и отсутствии кетоза или в сочетании с инсулинотерапией при уровне гликированного гемоглобина >= 8,5% или наличии кетоза/ДКА (назначается после устранения кетоза). Во втором случае, переход к монотерапии метформином** после манифестации СД2 обычно возможен в течение 2 - 6 недель. При добавлении препаратов метформина**, доза инсулина и его аналогов снижается на 30 - 50% при каждом повышении дозы метформина** (Приложение Б).

Начальная доза метформина** составляет 500 мг в день. Доза титруется 1 раз в неделю. Максимальная суточная доза составляет 1000 мг дважды в день или 850 мг трижды в день.

- Риск развития гипогликемии при монотерапии метформином** крайне низок.

- Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, тошнота) возможны при применении метформина**, но в большинстве случаев могут быть минимизированы путем медленной титрации доз (в течение 3 - 4 недель) и приемом совместно с едой.

- Риск развития лактатацидоза на фоне приема метформина** крайне низок. Однако метформин** не следует назначать пациентам с кетоацидозом, почечной, сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью. Терапию метформином** следует временно отменить при необходимости применения радиоконтрастных веществ, в случае желудочно-кишечных заболеваний.

- Рекомендуется у детей с СД2 применение инсулинов длительного действия и их аналогов для инъекционного введения (таблица 3), с целью достижения целевого уровня гликемического контроля [21, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: инсулины длительного действия (и их аналоги для инъекционного введения) назначаются: 1) при диагностике СД2 и уровне гликированного гемоглобина >= 8,5% и/или кетозе/ДКА в виде монотерапии или в сочетании с метформином** у детей старше 10 лет (после купирования ДКА), или 2) при HвA1c выше целевого уровня в случае монотерапии метформином** в течение 3 - 4 месяцев (Приложение Б).

Инсулины длительного действия (и их аналоги для инъекционного введения) и схема их введения подбираются индивидуально для каждого пациента исходя из профиля действия препарата и индивидуальной переносимости. Начальная доза инсулина длительного действия (и его аналогов для инъекционного введения) составляет 0,25 - 0,5 ЕД/кг/сут. Титрация доз проводится по показателям гликемии до достижения целевых показателей гликемического контроля.

Таблица 3 - Виды и профиль действия препаратов инсулина

Дозы препаратов инсулина и его аналогов и схема введения подбираются индивидуально для каждого пациента исходя из возраста, профиля действия инсулина, индивидуальной переносимости и пр. на основании данных гликемического контроля (показателей гликемии и уровня HbA1c).

Перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой происходит достаточно часто. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать следующий алгоритм требований для наилучшего обеспечения безопасности пациента [44]:

1. В случае разных МНН.

- Перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой должен осуществляться строго по медицинским показаниям, только при участии врача, требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина и его аналогов.

- Перевод может быть осуществлен с одного препарата инсулина и его аналогов на другой как в рамках одной группы по АТХ-классификации, так и со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот).

2. В случае одного и того же МНН.

- Перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия), как правило, не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.

- Перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой должен осуществляться по правилам, указанным для препаратов с разными МНН.

3. В случае развития нежелательных явлений как при назначении инсулинотерапии, так и переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой, к которым относятся ухудшение гликемического контроля, существенное изменение потребности/дозы инсулина, развитие аллергических реакций, обязательно сообщение в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.

Решение о переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению.

- Рекомендуется у детей с СД2 применение инсулинов короткого действия и их аналогов для инъекционного введения (таблица 3), с целью достижения целевого уровня гликемического контроля [21, 45] (Приложение Б).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: рекомендуется добавление инсулинов короткого действия и их аналогов для инъекционного введения, когда не удается достичь целевого уровня гликированного гемоглобина на комбинации метформина** и инсулинов длительного действия и их аналогов для инъекционного введения (при максимальной суточной дозе 1,5 ЕД/кг/сут) с целью оптимизации гликемического контроля.

Инсулин короткого действия и схема введения подбираются индивидуально для каждого пациента исходя из профиля действия инсулина и индивидуальной переносимости. Титрация доз инсулина и его аналогов проводится по показателям гликемии.

- Рекомендуется у детей в возрасте > 10 лет с СД2, при декомпенсации углеводного обмена на фоне проводимой терапии, применение лираглутида подкожно один раз в сутки в дозах до 1,8 мг/сут, с целью достижения целевого уровня гликемического контроля [46] (Приложение Б).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в случае неэффективности монотерапии метформином** или комбинации метформина** с инсулинами и их аналогами (уровень гликированного гемоглобина выше целевого уровня), возможно назначение терапии аналогом глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) лираглутидом в дополнение к проводимой терапии.

- Рекомендуется у детей с СД2 при проведении инсулинотерапии соблюдать правила по технике инъекций инсулина с целью снижения риска формирования липодистрофий [47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у детей с СД2, получающих инсулинотерапию, проводить визуальный осмотр мест инъекций и оценивать навыки инъекций пациента с целью снижения риска формирования липодистрофии [47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Дети с СД2 и их родители должны научиться самостоятельно осматривать места инъекций и распознавать липодистрофии.

- Рекомендуется у детей с СД2, получающих инсулинотерапию, при каждой инъекции менять место введения, использовать большие области для введения, а также использовать иглы однократно с целью предотвращения образования липодистрофии [47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)