ОПРОСНИК
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА НЕПРИВЕРЖЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОВ
С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Вопросы анкеты, заполняемые пациентом

Способ оценки

1

Оцените Ваше семейное положение

Я холост/не замужем и проживаю отдельно

3 балла

Я нахожусь в браке (зарегистрированном или гражданском)

2 балла

Я холост/не замужем и проживаю с родителями

1 балл

2

Укажите полученное Вами образование

Окончил высшее учебное заведение

3 балла

Получил среднее профессиональное образование

2 балла

Окончил только среднюю школу

1 балл

3

Опишите, как часто Вы употребляете алкогольные напитки

Не употребляю совсем или употребляю, но реже 1 раза в месяц

3 балла

Употребляю от 1 раза в месяц до 1 раза в неделю

2 балла

Употребляю чаще 1 раза в неделю

1 балл

4

Проводилась ли замена препаратов для лечения ВИЧ-инфекции с момента назначения антиретровирусной терапии

Нет

2 балла

Да

1 балл

5

Сколько таблеток Вы принимаете в день после назначения антиретровирусной терапии:

от 1 до 3 таблеток

3 балла

от 4 до 7 таблеток

2 балла

свыше 7 таблеток

1 балл

Вопросы анкеты, заполняемые лечащим врачом

Способ оценки

6

Наличие:

1) полинейропатии

2) лихорадки неясной этиологии

3) анемии

Отсутствуют все 3 признака

4 балла

Отсутствуют 2 признака из 3

3 балла

Отсутствует 1 признак из 3

2 балла

Имеются все 3 признака

1 балл

7

Вирусная нагрузка (критериальный диапазон от 100 тыс. до 500 тыс. копий/мл)

Нет вирусной нагрузки

3 балла

Вирусная нагрузка за пределами критериального диапазона

2 балла

Вирусная нагрузка в пределах критериального диапазона

1 балл

8

Результат заполнения шкалы Шихана

Уровень тревожности 30 баллов

9 баллов

Уровень тревожности 31 - 40 баллов

6 баллов

Уровень тревожности > 40 баллов

3 балла

Высокая приверженность АРВТ

> 24 баллов

Умеренная приверженность АРВТ

22 - 24 балла

Неприверженность АРВТ

< 22 баллов