5.2. Рекомендации по профилактике осложнений ВРТ

--------------------------------

<*> Рекомендации относятся ко всем пациенткам программ ВРТ, если не указано иное.

- Не рекомендована овариальная стимуляция при наличии опухолей и опухолевидных образований яичников за исключением эндометриоидных кист и функциональных кист малых размеров (< 3 см в диаметре) с целью профилактики осложнений [139, 290], [291].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Размеры нормального фолликула и желтого тела могут достигать 3 см в диаметре. Удаление небольших эндометриом (< 3 см в диаметре) перед овариальной стимуляцией не рекомендовано, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза. Тем не менее, операция остается обязательной при наличии опухолевидных образований категории O-RADS-3 и выше [292] и у женщин с синдромом тазовых болей. Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриомах перед ВРТ имеет потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения. Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет КАФ) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников [138], [293].

- Не рекомендован ПЭ или ВМИ при наличии полипов эндометрия и/или миомы матки с показаниями к хирургическому лечению [294], [295], [296], [297], и/или внутриматочных синехиях с целью профилактики осложнений [116], [298].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Выше указанные гинекологические заболевания являются показанием для хирургического лечения перед ВМИ или ПЭ. Показания для хирургического лечения при миоме матки - см. клинические рекомендации "Миома матки" [146].

- Рекомендовано оценить риск ТЭО до начала овариальной стимуляции с целью снижения риска ТЭО [299], [300].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Оценка риска ТЭО и правила назначения антикоагулянтов - см. клинические рекомендации "Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия" [301].

- Рекомендовано назначить протокол овариальной стимуляции с антГнРГ (ганиреликс**, цетрореликс**) пациенткам с избыточным овариальным резервом с целью профилактики СГЯ [153], [154], [12], [302].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендовано при овариальной стимуляции назначить низкие стартовые дозы гонадотропинов (фоллитропин альфа**, фоллитропин бета, урофоллитропин, фоллитропин дельта, менотропины) пациенткам с избыточным овариальным резервом с целью профилактики СГЯ [303].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендовано назначить аГнРГ (бусерелин**, трипторелин**) в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции у пациенток с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию с целью профилактики СГЯ [14], [15], [12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано после ТВП назначить антГнРГ (ганиреликс**, цетрореликс**) при чрезмерном ответе яичников на овариальную стимуляцию и сегментации цикла с целью профилактики СГЯ [304].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: антГнРГ (ганиреликс**, цетрореликс**) назначаются со дня ТВП в течение 5 - 8 дней в дозе 0,25 мг/сутки подкожно [304]. Применение #летрозола для профилактики СГЯ еще не получило официального признания, однако его назначение в дозе 7,5 мг ежедневно в течение 5 дней со дня ТВП снижают риск СГЯ у пациенток группы риска СГЯ [305].

- Рекомендовано переносить не более 2-х эмбрионов при ПЭ (ПРЭ) с целью профилактики многоплодной беременности [306], [307], [308], [309], [310], [311].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Селективный перенос одного эмбриона рекомендован с целью снижения риска многоплодной беременности. Кумулятивная частота родов при переносе одного эмбриона сопоставима с таковой при переносе 2-х эмбрионов в одном лечебном цикле. Перенос > 2-х эмбрионов ассоциирован с высоким риском многоплодной беременности. Перенос одного эмбриона показан: (1) пациенткам 40 лет и младше при переносе эмбриона на стадии бластоцисты, (2) пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность) и/или патологией матки (однорогая матка, рубец на матке, миома матки и др.), (3) при переносе эуплоидного эмбриона по результатам ПГТ-А, (4) при переносе эмбриона, полученного из донорского ооцита; (5) при переносе эмбриона в программе суррогатного материнства [308], [309], [310], [311]. В случае использования аГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции ПЭ в данном цикле не рекомендован в связи со снижением результативности клинических исходов [312].

- Не рекомендована ВМИ пациентке при росте 3-х и более доминантных фолликулов по данным УЗИ фолликулогенеза с целью профилактики многоплодной беременности [313], [135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендован ПЭ (ПРЭ) с использованием мягкого катетера с целью профилактики осложнений [24, 133, 314].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Использование мягкого катетера позволяет избежать травмы эндометрия и повышает вероятность наступления беременности. Извлечение катетера из полости матки рекомендуется производить медленно сразу после завершения манипуляции [133], [315], [316].

- Не рекомендована рутинная антибиотикопрофилактика при ПЭ (ПРЭ) с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений [133], [317].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендовано отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (провести сегментацию цикла) пациенткам с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию с целью профилактики СГЯ [12]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано проводить минимальное количество проколов стенки влагалища и яичников при ТВП с целью профилактики кровотечений [318, 319].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При возникновении инфекционных заболеваний рекомендовано отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (провести сегментацию цикла) с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений [135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).