Приложение N 6. Акт периодического осмотра (обследования) ТСО объекта (МПХИГ)

Приложение N _______

к договору N __ от "__" ____ 20__ г.

АКТ

периодического осмотра (обследования) ТСО объекта (МПХИГ)

___________________________________ "__" ________ 20__ г.

(наименование населенного пункта)

Заказчик (представитель Заказчика): _______________________________________

(Ф.И.О. заказчика (представителя заказчика),

должность представителя заказчика

и наименование предприятия)

__________________________________________________________________________,

Представитель подразделения вневедомственной охраны (далее подразделение

ВО):

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность представителя и наименование подразделения ВО)

Представители заинтересованных организаций ________________________________

(Ф.И.О., должность представителя

и наименование организации)

__________________________________________________________________________,

произвели обследование объекта (МПХИГ) Заказчика: _________________________

(наименование объекта с

указанием организации

(МПХИГ)

__________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: ________________________________________________,

(адрес объекта (МПХИГ)

оборудованного средствами _________________________________________________

(тип сигнализации: охранная, тревожная)

с выводом на ПЦО _________________________________________________________.

(полное наименование подразделения ВО)

ОБСЛЕДОВАНИЕМ УСТАНОВЛЕНО:

Класс объекта (МПХИГ) _____________________________________________________

Краткая характеристика объекта (МПХИГ): ___________________________________

указывается класс объекта (МПХИГ); этажность;

материал стен, пола и перекрытий; наличие

подвалов, чердаков,

___________________________________________________________________________

подполов, технических этажей; ограждение территории; пути

подъезда; наличие других видов охраны)

ИТУ:

___________________________________________________________________________

(указывается техническая укрепленность строительных конструкций,

дверей, оконных проемов, люков, некапитальных стен,

хранилищ, сейфов, витрин)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оснащенность техническими средствами охраны:

___________________________________________________________________________

(указываются места блокировки и типы извещателей; место

установки и тип оконечного устройства; а также наличие

и тип резервного источника питания)

___________________________________________________________________________

Проверка технического состояния ТСО: технические средства охраны

смонтированы на объекте (МПХИГ) в соответствии с актом первичного

обследования (проекта) и акта приемки в эксплуатацию в ____ году.

На момент обследования технические средства охраны находятся в ____________

_______________________состоянии.

(исправном/неисправном)