Профилактика

- Для профилактики анемии у новорожденного рекомендуется отсроченное пережатие и пересечение пуповины спустя 60 - 120 сек при отсутствии необходимости в немедленном оказании помощи матери или ребенку [70 - 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Альтернативой отсроченному пережатию может являться сцеживание пуповины. Рутинное применение сцеживания пуповины не рекомендуется в связи с отсутствием достаточных доказательств его безопасности у глубоко недоношенных новорожденных [70].

- Для профилактики анемии у недоношенного новорожденного рекомендуется минимизировать флеботомические потери и диагностические венепункции [73 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: следует придерживаться обоснованного подхода к проведению дополнительных лабораторных исследований крови, использовать микрометоды определения минимально необходимых параметров крови и использовать неинвазивный мониторинг газового состава крови и уровня билирубина при возможности в конкретной МО.

- Для профилактики анемии недоношенных не рекомендуется рутинное назначение других антианемических препаратов (код АТХ В03ХА) всем недоношенным новорожденным [60, 62].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется назначение эпоэтина альфа** или эпоэтина бета** (код АТХ В03ХА) у глубоко недоношенных новорожденных гестационного возраста менее 31 недели с целью повышения уровня гемоглобина в крови на момент выписки из стационара и снижения риска развития ранней анемии недоношенных [62 - 68].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В группу "другие антианемические препараты" (код АТХ В03ХА) входят следующие препараты, применяемые у новорожденных: эпоэтин альфа** и эпоэтин бета**. Также есть исследования по применению #дарбопоэтина альфа** у новорожденных [62 - 65]. Схемы терапии Эпоэтином альфа** (код АТХ В03ХА): раннее назначение #Эпоэтина альфа** (код АТХ В03ХА) - с 3 суток жизни в дозе 200 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель. Схема терапии Эпоэтином бета** (код АТХ В03ХА) - с 3 суток жизни в дозе 250 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель. Режим дозирования #дарбэпоэтина альфа** 10 мкг/кг 1 раз в неделю [63, 66]. При назначении препаратов следует руководствоваться инструкцией к препарату. Режим дозирования и способ введения препаратов могут отличаться в инструкциях различных производителей.

При нормализации уровня гемоглобина и гематокрита препараты отменяются.

- Недоношенным новорожденным ОНМТ и ЭНМТ для профилактики развития железодефицитного состояния рекомендуется назначение пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) с двух недель жизни [31, 77 - 82].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Рекомендуемая доза пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) для недоношенных новорожденных ОНМТ и ЭНМТ составляет 2 - 3 мг/кг/сут. Новорожденным массой тела 1500 - 2000 г может рекомендоваться дотация пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) - #железа (III) гидроксид полимальтозат** в дозе 2 мг/кг/сут, начиная с 2 - 4 недель жизни; новорожденным массой тела при рождении 2000 - 2500 г - в дозе 1 - 2 мг/кг/сут, начиная с 2 - 6 недель жизни. Лечение может продолжаться до 6 - 12 месяцев жизни в зависимости от индивидуальных показателей [83].

Терапия препаратами трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) проводится под контролем уровней гемоглобина, эритроцитов и ферритина в крови [83].

Референтный уровень ферритина в крови у недоношенных составляет от 35 до 300 мкг/л (таблица 4).

Таблица 4. Рекомендуемый уровень ферритина в крови для диагностики избытка железа и железодефицита у детей до 2 лет (модифицирована из , 2017) [83].

В случае снижения уровня ферритина в крови менее 35 мкг/л следует увеличить дозу препаратов железа до 3 - 4 (максимум до 6) мг/кг/сут на ограниченный период. Длительной терапии препаратами железа в дозе > 3 мг/кг/сут следует избегать в связи с возможными неблагоприятными побочными эффектами. Повышение уровня ферритина в крови более 300 мкг/л может встречаться, в том числе, и при перегрузке железом вследствие многократных гемотрансфузий. В этом случае терапию препаратами железа следует прекратить до снижения уровня ферритина в крови ниже 300 мкг/л [83].

При проведении гемотрансфузий терапию препаратами трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) недоношенным детям рекомендуется продолжить, исключая случаи наличия сопутствующих гемолитических состояний. Если у ребенка имеются гемолитические нарушения, то при переливании крови рекомендуется отказаться от применения препаратов железа на 2 недели [81].

Во время терапии другими антианемическими препаратами (эпоитин альфа**, эпоитин бета**, #дарбэпоитин альфа**) (код АТХ В03ХА) повышается потребность в железе, поэтому при назначении эпоитина альфа**, эпоитина бета**, #дарбэпоитина альфа** (код АТХ В03ХА) рекомендуемая доза препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) составляет до 6 мг/кг/сут [83, 84].

Дефицит железа в критические периоды раннего постнатального развития мозга может иметь неблагоприятные последствия для нервно-психического развития недоношенного ребенка. Однако при назначении пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) не следует забывать о побочных эффектах и опасности перегрузки железом. К побочным эффектам пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) относятся рвота, диарея, запор и другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Избыток железа может оказывать негативное влияние на нервно-психическое развитие, кроме того, свободное сывороточное железо является потенциальным сильным окислителем, способствующим окислительному повреждению легких и сетчатки глаза недоношенных новорожденных [77, 80, 81].

- Недоношенному ребенку с целью профилактики ранней анемии недоношенных не рекомендуется рутинное назначение витамина E (код АТХ А11НА03) [85 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Недоношенные дети, особенно ОНМТ и ЭНМТ имеют дефицит витамина E при рождении. Однако адекватное вскармливание ребенка (парентеральное/энтеральное) позволяет уже в течение первых 6 недель жизни достигнуть пороговых значений витамина E в сыворотке крови [85]. Данные литературы также свидетельствуют о влиянии дополнительного применения витамина E на снижение гемолиза, повышения количества эритроцитов, показателя гемоглобина у недоношенных детей [86]. При использовании высоких доз препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) (6 мг/кг/сутки), как правило при применении эпоитина альфа**, эпоитина бета**, #дарбэпоитина альфа** (код АТХ В03ХА), развивается высокий риск перикисного окисления свободных радикалов железа, наряду со сниженными запасами витамина E в первые 2 недели жизни, запуская таким образом каскад отрицательного влияния железо-индуцированного окислительного стресса и гемолиза. Таким образом, оправдано дополнительное применение #витамина E (код АТХ А11НА03) в дозе 5 МЕ/сутки в течение периода использования высоких доз препаратов железа [88].

Фолиевая кислота**.

Физиологическая потребность у недоношенных детей в фолиевой кислоте и ее производных (код АТХ В03ВВ) при энтеральном питании составляет 35 - 100 мкг/кг [89].

В настоящее время установлено, что недоношенные дети имеют достаточную обеспеченность фолиевой кислотой и ее производными (код АТХ В03ВВ), если их матери получали добавки фолиевой кислоты** (код АТХ В03ВВ) во время беременности, а дети - оптимальное парентеральное и энтеральное питание [90 - 93]. При применении современных схем вскармливания нет риска развития дефицита фолиевой кислоты и ее производных (код АТХ В03ВВ) у недоношенных детей, а бесконтрольное дополнительное назначение фолиевой кислоты** (код АТХ В03ВВ) может приводить к ее избыточному поступлению и чрезмерным концентрациям в крови недоношенных детей [89].

- Рекомендуется дополнительное назначение #фолиевой кислоты** (код АТХ В03ВВ) недоношенным новорожденным с целью профилактики анемии недоношенных в случае недостаточного поступления в организм фолиевой кислоты и ее производных (код АТХ В03ВВ) (неоптимальное питание беременной, неоптимальное вскармливание недоношенного ребенка) в дозе до 100 мкг/сут [89, 90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).