Приложение 3
к Инструкции Банка России
“О порядке представления резидентами и нерезидентами уполномоченным банкам документов и информации
при осуществлении валютных операций,
порядке учета уполномоченными банками валютных операций и оформления паспортов сделок”
от 15.06.2004 № 117-И
Код формы по ОКУД № 0406006
Ведомость банковского контроля
По ПС №									/					/					/		/		

Наименование банка		
Раздел I. Идентификационные сведения
1. Сведения о резиденте
1.1.	Наименование		

1.2.	Адрес:	Субъект Российской Федерации		
		Район		
		Город		
		Населенный пункт		
		Улица (проспект, переулок и т.д.)		
Номер дома (владение)		Корпус (строение)		Офис (квартира)		

1.3.	Основной государственный регистрационный номер																

1.4.	Дата внесения записи в государственный реестр			.			.					

1.5.	Идентификационный номер налогоплательщика/
код причины постановки на учет (ИНН/КПП)													/										
2. Реквизиты иностранного контрагента
Наименование	Страна	
	наименование	код	
1	2	3	
			
3. Общие сведения о кредитном договоре
Номер	Дата подписания	Валюта цены	Сумма	Дата завершения исполнения обязательств по кредитному договору	Особые условия	
		наименование	код			зачисление
на счета
за рубежом	погашение за счет валютной выручки	валютная оговорка	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
4. Информация о разрешениях
Номер разрешения	Дата	Код валюты	Сумма	Срок окончания действия разрешения	
1	2	3	4	5	

5. Справочная информация
Номер ПС, оформленного при обслуживании
в другом уполномоченном банке									/					/					/		/		
6. Информация о сроке погашения кредита (займа)
Дата подписания кредитного договора
либо изменений к кредитному договору	Код срока погашения	
	по кредитному договору	транша	
		сумма	срок	
1	2	3	4	

Раздел II. Сведения о платежах
Дата платежа	Направление платежа
(1 – зачисление, 2 – списание)	Код вида валютной операции	Сумма платежа, в единицах валюты	Код страны банка – получателя (отправителя) платежа	Проведение расчетов через счета в банках за пределами территории Российской Федерации	Примечание	
			в валюте платежа	в валюте цены кредитного договора				
			код валюты	сумма	код валюты	сумма				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

										
Раздел III. Сведения об исполнении обязательств иным способом
Дата	Код основания изменения задолженности	Изменение задолженности	
		код валюты цены кредитного договора	сумма	
1	2	3	4	

				
Всего	Х			
Раздел IV. Задолженность по основному долгу на момент закрытия паспорта сделки
Дата закрытия ПС	В валюте цены кредитного договора	
	код валюты	сумма полученных (предоставленных) заемных средств	сумма средств, переведенных (зачисленных) в счет погашения основного долга	сумма изменения задолженности по основному долгу по иным основаниям
(-) уменьшение (+) увеличение	задолженность по основному долгу на момент закрытия ПС
(по расчетам банка ПС)	
1	2	3	4	5	6