Приложение 1
к Инструкции Банка России
“О порядке представления резидентами и нерезидентами
уполномоченным банкам документов и информации
при осуществлении валютных операций,
порядке учета уполномоченными банками валютных операций
и оформления паспортов сделок”
от 15.06.2004 № 117-И
Код формы по ОКУД № 0406009
			
(Наименование резидента)		(Наименование уполномоченного банка)	
Справка о валютных операциях
от			.			.					
	Д	Д		М	М		Г	Г	Г	Г	

№
п/п	Номер уведомления (при зачислении); номер расчетного документа (при списании)	Номер счета	Дата	Направление платежа:
1 – зачисление
2 – списание	Код вида валютной операции	Сумма платежа
в единицах валюты платежа	Заявление о резервировании	Номер ПС	Код валюты цены контракта (кредитного договора)	Сумма в валюте цены контракта (кредитного договора)	
						код валюты	сумма	дата	номер				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13