Приложение 2 
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
от 17.07.2024 № 367
(форма)
В Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр анализа и оценки техногенного воздействия»
ЗАЯВЛЕНИЕ 
об отказе от проведения проверки сметной стоимости реализации 
мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по предотвращению 
и ликвидации загрязнения окружающей среды в результате эксплуатации отдельного производственного объекта
1. Идентификационные сведения о заявителе.
1.1. Заявитель – юридическое лицо:
организационно-правовая форма, полное и сокращенное (при наличии) наименования:
	;

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

	;

почтовый адрес:  

	;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации:  	;

идентификационный номер налогоплательщика:  	;

адрес электронной почты:  	;

номер контактного телефона:  	;

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя: 

	.

1.2. Заявитель – индивидуальный предприниматель:
фамилия, имя, отчество (при наличии):  	;

данные документа, удостоверяющего личность (серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения органа, выдавшего паспорт (при наличии):

	;

адрес места жительства:  	;

почтовый адрес:  	;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:  	;

идентификационный номер налогоплательщика:  	;

адрес электронной почты:  	;

номер контактного телефона:  	.

2. Сведения об отдельном производственном объекте:
сведения об отнесении объекта, указанного в настоящем заявлении, к отдельному производственному объекту:  

	;

наименование отдельного производственного объекта (наименование площадки, 
участка, цеха, здания, сооружения):  

	;

регистрационный номер согласно государственному реестру опасных 
производственных объектов (в случае наличия регистрационного номера):  

	;

место нахождения отдельного производственного объекта с указанием кода 
по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований 
по месту нахождения отдельного производственного объекта:  

	;

класс опасности опасного производственного объекта в соответствии 
с классификацией опасных производственных объектов:  	.

В связи с невозможностью устранения недостатков в период проведения проверки сметной стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом мероприятий 
по предотвращению и ликвидации загрязнения окружающей среды в результате 
эксплуатации отдельного производственного объекта, заявляю об отказе от проведения проверки сметной стоимости, организованной в соответствии с заявлением о проведении проверки сметной стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом 
мероприятий по предотвращению и ликвидации загрязнения окружающей среды в результате эксплуатации отдельного производственного объекта,  

	.
(реквизиты заявления (дата, номер)
					
(должность)		(подпись, печать
(при наличии)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	
М.П.