Приложение 1 
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
от 17.07.2024 № 367
(форма)
В Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр анализа и оценки техногенного воздействия»
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о проведении проверки сметной стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по предотвращению 
и ликвидации загрязнения окружающей среды 
в результате эксплуатации отдельного производственного объекта
1. Идентификационные сведения о заявителе.
1.1 Заявитель – юридическое лицо:
организационно-правовая форма, полное и сокращенное (при наличии) наименования:
	;

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:
	;

почтовый адрес:  	;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации:  	;

идентификационный номер налогоплательщика:  	;

адрес электронной почты:  	;

номер контактного телефона:  	;

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя:  

	.

1.2 Заявитель – индивидуальный предприниматель:
фамилия, имя, отчество (при наличии):  	;

данные документа, удостоверяющего личность (серия и номер паспорта или иного 
документа, удостоверяющего личность, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения органа, выдавшего паспорт (при наличии):
	;

адрес места жительства:  	;

почтовый адрес:  	;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:  	;

идентификационный номер налогоплательщика:  	;

адрес электронной почты:  	;

номер контактного телефона:  	.

2. Сведения об отдельном производственном объекте:
сведения об отнесении объекта, указанного в настоящем заявлении, к отдельному производственному объекту:  

	;

наименование отдельного производственного объекта (наименование площадки, 
участка, цеха, здания, сооружения):  

	;

регистрационный номер согласно государственному реестру опасных 
производственных объектов (в случае наличия регистрационного номера):
	;

место нахождения отдельного производственного объекта с указанием кода 
по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований 
по месту нахождения отдельного производственного объекта:
	;

класс опасности опасного производственного объекта в соответствии 
с классификацией опасных производственных объектов:  	;

суммарная стоимость планируемых мероприятий, предусмотренных планом 
мероприятий:  	;

информация о ранее полученном положительном заключении 
государственной экологической экспертизы плана мероприятий 
(предоставляется в случае внесения изменений в план мероприятий или в случае 
получения положительного заключения государственной экологической экспертизы 
плана мероприятий при одновременном получении заключения о необоснованности определения сметной стоимости) (наименование документации, на которое получено заключение государственной экологической экспертизы плана мероприятий, дата и номер приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы, название органа, издавшего приказ):  

	;

информация об использовании (неиспользовании) для определения сметной 
стоимости сметных нормативов, а также федеральных единичных расценок, 
в том числе их отдельных составляющих, к сметным нормам, информация о которых 
включена в федеральный реестр сметных нормативов в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации 1):  

	.

3. Приложение:
3.1 Сметная стоимость, включающая сводку затрат (при необходимости), 
локальные сметные расчеты, объектные сметные расчеты, сметные расчеты 
на отдельные виды затрат, сводный сметный расчет стоимости работ с приложением 

пояснительной записки на		листах;	

3.2 Опись документов на		листах.	
Прошу организовать и провести проверку сметной стоимости реализации мероприятий, предусмотренных планом мероприятий по предотвращению и ликвидации загрязнения окружающей среды в результате эксплуатации отдельного производственного объекта.
					
(должность)		(подпись, печать
(при наличии)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	
М.П.