Для ребенка

ФИО:

ДАТА:

N

ВОПРОС

ДА

НЕТ

1.

Забываешь ли ты иногда принимать лекарства?

2.

За прошедшие 2 недели, был ли день когда ты забывал(а) принять лекарства?

3.

Ты когда-нибудь прекращал(а) принимать лекарства или уменьшал(а) дозу без уведомления врача потому, что ты почувствовал(а) себя хуже, чем было до этого?

4.

Бывает ли, что ты забываешь принимать лекарства, находясь в пути или вне дома?

5.

Принимал(а) ли ты твои лекарства вчера?

6.

Прекращаешь ли ты прием лекарств, когда чувствуешь, что твое самочувствие под контролем?

7.

Не огорчала ли тебя когда-нибудь необходимость постоянно принимать лекарства?

8.

Ты испытываешь трудности, в запоминании времени приема лекарств?

Итог

Приверженность