Для законного представителя ребенка

ФИО:

ДАТА:

N

ВОПРОС

ДА

НЕТ

1.

Забываете ли вы иногда давать ребенку лекарства?

2.

За прошедшие 2 недели, был ли день когда вы забывали дать ребенку лекарства?

3.

Вы когда-нибудь прекращали давать лекарства или уменьшали дозу без уведомления врача потому, что ребенок почувствовал себя хуже, чем было до этого?

4.

Бывает ли, что вы забываете давать ребенку лекарства, находясь в пути или вне дома?

5.

Принимал ли ребенок лекарства вчера?

6.

Прекращаете ли вы давать лекарства ребенку, когда чувствуете, что его самочувствие под контролем?

7.

Не огорчала ли вас когда-нибудь необходимость строго придерживаться схемы лечения для вашего ребенка?

8.

Как часто вы испытываете трудности, в запоминании времени приема лекарства вашим ребенком?

Итог

Приверженность