2.3.5 Оценка динамики состояния ребенка с ВИЧ-инфекцией, состоящего на диспансерном учете (в процессе наблюдения и проведения АРТ)

- Рекомендуется всем пациентам, состоящим на диспансерном учете, проводить плановые диагностические исследования с целью оценки и мониторинга состояния пациента:

1) прогрессирования ВИЧ-инфекции и/или эффективности АРТ [131 - 136] (B2):

- исследование CD4+ лимфоцитов [136] (A2);

- исследование ИРИ по соотношению CD4 и CD8-лимфоцитов [136] (A2);

- количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР [135] (B2);

- молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) - при наличии признаков неэффективности АРТ (см. раздел "Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения");

2) прогрессирования ВИЧ-инфекции и выявления побочных эффектов лечения: общий (клинический) анализ крови, развернутый; биохимический анализ крови; анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический [136] (A2); анализ мочи общий [137] (C4);

3) проявлений вторичных и сопутствующих заболеваний: диагностика туберкулеза (см. соответствующие клинические рекомендации) при отсутствии активного туберкулеза [38, 131, 138] (B2); скрининговое обследование на вирусный гепатит B при отсутствии диагноза вирусного гепатита B [131, 138] (B2); скрининговое обследование на вирусный гепатит C при отсутствии диагноза вирусного гепатита C [124] (C4); определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови - по показаниям (см. соответствующие клинические рекомендации) [131] (C5).

4) гепатотоксичности лекарственных препаратов и/или активности гепатита [139, 140 - 142] (B3):

- определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови;

- исследование уровня общего билирубина в крови;

- определение активности щелочной фосфатазы в крови - при выявлении цитолитического синдрома;

- определение активности гамма-глутамилтранспептидазы в крови - при выявлении цитолитического синдрома;

5) нефротоксичности препаратов и/или активности имеющейся патологии почек [139, 141, 142] (B3); уровня креатинина в крови [401, 402, 403] (B3);

6) состояния костной ткани и побочных эффектов лечения [143] (C4):

- исследование уровня общего кальция в крови;

- исследование уровня неорганического фосфора в крови и уровня фосфора в моче;

7) исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови - каждые 6 месяцев у детей с циррозом печени, см. соответствующие клинические рекомендации) [144] (C5);

8) цитологическое исследование микропрепарата цервикального канала - у молодых женщин, ведущих половую жизнь, для своевременной диагностики предраковых заболеваний шейки матки (см. соответствующие клинические рекомендации) [145] (C5).

Комментарий: В случае выявления маркеров хронических вирусных гепатитов B или C требуется проведение диагностических мероприятий, направленных на установление клинического диагноза или его исключения, в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям.

В том случае, если хронический вирусный гепатит B или C был выявлен у пациента и лечение его не проведено - нецелесообразно ежегодно повторять скрининговое исследование маркеров хронических вирусных гепатитов.

График и объем исследований в процессе наблюдения и проведения АРТ представлены в Приложении А3.

При уровне CD4-лимфоцитов, соответствующем 1-ой иммунной категории и ВН ниже уровня определения (менее 50 копий/мл) в течение последних 24 месяцев АРТ исследования с кратностью 1 раз в 3 месяца можно проводить 1 раз в 6 месяцев (при отсутствии патологии). При выявлении повышенных показателей одного или нескольких биохимических маркеров частота их контроля может быть увеличена (в соответствии с клинической ситуацией).

- Рекомендуется у детей, не получающих АРТ, каждые 3 - 4 месяца проводить мониторинг клинических, вирусологических и иммунологических показателей [24, 146] (C4).

Комментарий: в настоящее время рекомендуется начинать АРТ всем пациентам после выявления ВИЧ-инфекции независимо от клинико-лабораторных показателей. В дополнение к доказанной эффективности АРТ у пациентов с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и нарушенным иммунитетом, было достоверно доказано снижение риска прогрессирования заболевания и летальности у асимптомных пациентов, начинающих АРТ на фоне высоких показателей CD4.

Показаниями для быстрого начала АРТ являются возраст младше 1 года; клинические проявления ВИЧ-инфекции, соответствующие стадиям 2В, 4Б и 4В независимо от возраста; содержание CD4-лимфоцитов <= 500 клеток/мм³ у детей 1 г - 5 лет и <= 200 клеток/мм³ у детей старше 5 лет. (см. раздел 3.1, табл. 2).