5.1. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

Профилактика ВИЧ-инфекции у детей подразумевает, в первую очередь, соблюдение протокола ППМР, а также всего комплекса противоэпидемических мероприятий, предусмотренных санитарными правилами и законодательством Российской Федерации [1, 259 - 261].

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку - комплексная задача, решение которой зависит от успешного выполнения следующих этапов:

- первичной профилактики ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста;

- раннего выявления ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста;

- назначения АРТ ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность;

- назначения АРТ всем ВИЧ-инфицированным беременным;

- выбора способа родоразрешения в зависимости от показателей ВН у женщины перед родами;

- назначения АРТ в родах;

- назначения АРТ ребенку;

- отказа от грудного вскармливания;

- консультирования матери на всем протяжении беременности, во время родов и после рождения ребенка по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

- Рекомендуется всем новорожденным с перинатальным контактом по ВИЧ назначать антиретровирусные препараты для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ [318, 408] (A1).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение беременных женщин, проводить химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ новорожденному при наличии:

- ВИЧ-инфекции у матери [267 - 271, 408] (A1);

- положительного результата экспресс тестирования на ВИЧ-инфекцию у матери [267 - 271, 408] (A1);

- эпидемиологических показаний [264, 265] (C5).

Комментарий: Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку осуществляется путем назначения АРВП женщине в период беременности и родов, а также новорожденному. В исключительных случаях (если женщина, вопреки рекомендациям, не отказывается от грудного вскармливания ребенка) эти препараты назначают с профилактической целью матери и/или ребенку в период грудного вскармливания.

Эпидемиологическими показаниями являются:

- парентеральное употребление матерью наркотиков во время беременности,

- регулярные незащищенные половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ.

- Рекомендуется начинать прием АРВП у новорожденных как можно быстрее после рождения, в пределах первых 4 - 6 часов [230, 307, 318 - 322, 360, 368] (B2).

Комментарий: Если с момента последнего возможного риска заражения ребенка (после родов или после последнего вскармливания грудным молоком) прошло более 72 часов (3-х дней), назначение химиопрофилактики нецелесообразно ввиду ее неэффективности [369], так как через 24 часа после внедрения ВИЧ в организм начинается его активная репликация в клетках [320].

- Период пребывания родильницы с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ и ее новорожденного ребенка в родильном доме рекомендовано продлевать до получения подтверждающих результатов обследования на ВИЧ-инфекцию с целью определения дальнейшей тактики ведения [1, 310, 311, 312] (B3).

Пересчет дозы АРВП у новорожденного следует производить не реже 1 раза в 10 дней.

Схема АРТ для новорожденных должна определяться с учетом факторов матери и ребенка, влияющих на риск перинатальной передачи ВИЧ

- Рекомендуется назначить новорожденному профилактическую схему АРТ в виде монотерапии зидовудином** на срок 4 недели при низком риске перинатального инфицирования [190, 230, 262, 263, 272, 281, 307 - 309] (A1), см. таблицу 5.

Таблица 5. Дозирование #зидовудина** при проведении химиопрофилактики по схеме монотерапии (пероральное или внутривенное введение) (230, 307)

Комментарии. Критерии низкого риска передачи ВИЧ от матери ребенку:

- получение матерью АРТ во время беременности;

- вирусная супрессия у ВИЧ-инфицированной матери к 36 недели беременности и/или в течение 4 недель перед родами менее 50 копий/мл.

Дозирование зидовудина** приведено на основании результатов многолетнего исследования фармакокинетики, эффективности и безопасности зидовудина** у новорожденных, в том числе недоношенных, детей [190, 230, 281, 307, 354 - 358].

- Рекомендуется назначить новорожденным с высоким риском перинатального заражения ВИЧ предполагаемую терапию ВИЧ, включающую 3 АРВП - зидовудин** + #ламивудин** + невирапин**, если выявлен высокий риск ВИЧ-инфекции у ребенка, на срок 6 недель, см. таблицы 6, 7 [262 - 266, 272, 307 - 309] (A1).

Комментарий. Критерии высокого риска передачи ВИЧ от матери ребенку:

- мать не получала АРТ во время беременности;

- мать получала АРТ во время беременности, но не достигнута вирусная супрессия (РНК ВИЧ < 50 копий/мл) к 36 недели беременности и/или в течение 4 недель до родов, или данное обследование у матери не проведено или проведено не полностью;

- наличие у матери острой ВИЧ-инфекции во время беременности или во время грудного вскармливания;

- наличие ВИЧ-инфекции у кормящей матери;

- выявлен положительный экспресс-тест у матери во время родов (прием препаратов может быть в дальнейшем прекращен, если наличие ВИЧ-инфекции не будет подтверждено стандартным методом);

Одним из факторов, обеспечивших очень низкие показатели ПМР (< 1%), является высокая частота назначения комбинированной АРТ новорожденным с высоким риском ВИЧ-инфекции, в т.ч. недоношенным [273]. Предполагаемая терапия ВИЧ является, с одной стороны, началом АРТ у тех детей, у которых в дальнейшем подтверждается ВИЧ-инфекция, и с другой стороны она выполняет роль эффективной постконтактной профилактики у детей с высоким риском ВИЧ-инфекции, предотвращая заражение ребенка ВИЧ-инфекцией, поскольку известно, что большинство случаев передачи ВИЧ от матери ребенку происходит перед родами и в родах; грудное вскармливание значительно увеличивает вероятность заражения ребенка (на 16 - 30%).

У ВИЧ-инфицированных детей, начавших АРТ в первые часы после рождения, выявлено снижение размеров вирусных резервуаров, заболевание протекает благоприятнее, снижается риск поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, и удается достичь функционального излечения [321, 322].

Зидовудин**, #ламивудин** и невирапин** наиболее хорошо изучены и рекомендуются к применению в составе предполагаемой терапии у новорожденных, включая недоношенных детей, с высоким риском ВИЧ-инфекции.

Дозирование АРВП приведено на основании результатов многолетнего исследования фармакокинетики, эффективности и безопасности у новорожденных, в том числе недоношенных, детей #ламивудина** [190, 230, 281, 307, 341 - 346, 357 - 362]; зидовудина** [190, 230, 281, 307, 346, 354 - 362]; невирапина** [190, 230, 281, 307, 357 - 365].

Если ребенка прикладывали к груди или кормили молоком ВИЧ-инфицированной женщины, рекомендуется начать профилактику в течение первых 6 часов после отлучения от груди. При этом рекомендуется в кратчайшие сроки провести обследование ребенка на нуклеиновые кислоты ВИЧ (количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР; Определение ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование) и продолжать профилактику только при получении отрицательных результатов обследования. При получении двух положительных результатов решить вопрос о начале АРТ у ребенка.

- #Абакавир** не рекомендуется как часть схемы предполагаемой терапии ВИЧ в рутинном порядке, но может быть использован в особых ситуациях [307 - 309] (C5).

Комментарий: в ситуациях, когда зидовудин** недоступен или у младенца имеется связанная с зидовудином** токсичность, абакавир** можно рассматривать как альтернативу зидовудину**. Эту замену следует рассматривать, когда может существовать повышенный риск токсичности зидовудина**, например, у детей раннего возраста с анемией или нейтропенией. В России абакавир** не одобрен для использования у детей младше 3 месяцев. Накоплено достаточное количество данных о безопасности #абакавира** у новорожденных и детей в возрасте до 3х месяцев [190, 230, 281, 307, 347 - 353]. ВОЗ одобрила применение #абакавира** у доношенных детей младше 1 месяца в дозе 2 мг/кг (разовая доза) с приемом два раза в сутки. До применения #абакавира** должен быть подтвержден отрицательный результат тестирования на аллель HLA-B5701 - определения антигена HLA-B27 методом проточной цитофлуориметрии (308, 309).

Таблица 6. Дозирование #зидовудина**, #ламивудина** и #невирапина** у детей при проведении курса предполагаемой терапии (комбинированная АРТ) <1> (230, 307)

--------------------------------

Примечания:

<1> эти же дозы АРВП применяются при проведении АРТ у детей младше 4-х недель при получении положительных результатов обследования на НК ВИЧ.

<2> рекомендации по дозированию были получены с помощью моделирования фармакокинетики.

Таблица 7. Упрощенная схема назначения #зидовудина** 2 раза в сутки с фиксированной разовой дозой <1> (281, 307)

--------------------------------

Примечание: <1> Применяется при возникновении проблем с приверженностью лечению при проведении профилактического курса схемой предполагаемой АРТ.

- Рекомендуется у детей с высоким риском ВИЧ-инфекции продолжать курс предполагаемой терапии (3 АВП) в течение 6 недель с целью предотвращения формирования латентных резервуаров ВИЧ и улучшения отдаленных результатов [323, 359, 370, 371] (A2).

Комментарий: Важно провести обследование новорожденного в возрасте 21 - 28 дней, чтобы до окончания курса принять решение о переходе на терапевтические дозы АРТ (в случае положительного результата обследования на НК ВИЧ методом определения ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование), либо об окончании курса в возрасте 6 недель (в случае отрицательного результата обследования на НК ВИЧ методом определения ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, незамедлительно перевести новорожденного на терапевтическую схему АРТ, если в процессе проведения 4х-недельного профилактического курса зидовудином** у него получены положительные результаты обследования на НК ВИЧ [195, 198, 272, 321, 322, 328, 340] (A1).

- #зидовудин** продолжать в назначенной дозе (см. таблицу 6) до возраста 4 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8;

- #ламивудин** назначить в дозе, представленной в таблице 6, до возраста 4 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8;

- #невирапин** назначить в дозе, представленной в таблице 6, до возраста 2 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8.

- возможно произвести замену #невирапина** на лопинавир + ритонавир** у доношенных новорожденных с 14 дней жизни (42 недели гестации).

Комментарий: Следует модифицировать дозы АРВП соответственно возрасту и с учетом срока гестации.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, продолжить терапию, если в процессе проведения ППМР комбинированной схемой (см. таблицу 6) у ребенка получены положительные результаты обследования на НК ВИЧ [195, 198, 272, 321, 322, 328, 340] (A1):

- #зидовудином** и #ламивудином** - до возраста 4 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8;

- #невирапином** - до возраста 2 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8, или на прием лопинавира + ритонавира**.

Комментарий: Непосредственный переход с предполагаемой терапии у ребенка с высоким риском ВИЧ-инфекции на лечение ВИЧ-инфекции при подтверждении ВИЧ-инфекции играет драматическую роль, так как обеспечивает стойкое подавление ВИЧ, способствует уменьшению вирусных резервуаров и препятствует образованию новых резервуаров, что приводит к благоприятному течению ВИЧ-инфекции (328). Перерыв между профилактическим курсом АРТ и началом лечения приводит к неконтролируемой активации репликативной активности ВИЧ, быстрому увеличению вирусной нагрузки, формированию лекарственной устойчивости к ННИОТ.

Дозирование АРВП приведено на основании результатов многолетнего исследования фармакокинетики, эффективности и безопасности у новорожденных, в том числе недоношенных, детей ламивудина** (190, 203, 230, 281, 307, 341 - 346, 357 - 362); зидовудина** (190, 230, 281, 307, 346, 354 - 362); невирапина** (190, 230, 281, 307, 357 - 365) с учетом Распоряжения Правительства Российской Федерации 16.05.2022 г. N 1180-р (в редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации от 01.08.2023 N 2064-р) об утверждении Перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению.

Следует модифицировать дозы АРВП соответственно возрасту и с учетом срока гестации.

Таблица 8. Дозирование #зидовудина**, #ламивудина** и #невирапина**, лопинавира+ритонавира** у детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией при проведении лечения схемой комбинированной АРТ (230, 307)