2.5.3. Клинико-психологическое нейропсихологическое и социальное обследование ребенка с ВИЧ-инфекцией, направленное на повышение приверженности наблюдению и лечению

Данный вид обследования проводится медицинским психологом МО, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка, а при его отсутствии - врачом, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка.

- Рекомендуется начиная с раннего возраста ребенка проводить регулярную работу, направленную на расширение знаний ребенка о заболевании (ВИЧ-инфекции), и подготовку к дальнейшему раскрытию ВИЧ-статуса в возрасте 10 - 14 лет [162, 163] (B4).

Комментарий: Раскрытие ВИЧ-статуса особенно важно в подростковом возрасте, что позволяет избежать горизонтальной и вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и достоверно влияет на приверженность наблюдению и АРТ, эффективность АРТ, качество жизни, социальную сферу и др. аспекты жизни ребенка с ВИЧ-инфекцией.

- Рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев оценку медикаментозной приверженности (независимо от того, получает ребенок АРТ или нет) для оценки соблюдения режима приема АРВП [164, 165] (B4).

Комментарий: Достоверно установлено, что для достижения и длительного поддержания вирусологической супрессии необходима приверженность АРТ 95% и выше. Последствиями сниженной и, в особенности, низкой приверженности АРТ являются формирование резистентности к АРВП; повышение частоты госпитализаций; снижение эффективности лечения и повышение вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции и наступления летального исхода; необходимость назначения второй и последующих линий АРТ, стоимость которых, как правило, существенно превышает стоимость схемы стартовой терапии; продолжающееся распространение ВИЧ в популяции.

- Рекомендуется для количественной оценки медикаментозной приверженности использовать:

- 8-вопросный тест Мориски-Грин: [168, 169] (B3):

- адаптированный для подростков в возрасте 11 - 17 лет;

- адаптированный для законных представителей детей в возрасте младше 11 лет. [168, 169] (B3).

- подсчет таблеток по формуле:

где x - комплаентность в %-ном выражении; a - количество предписанных пациенту таблеток (доз); b - количество оставшихся у пациента таблеток (доз)

- Для диагностики уровня медикаментозной приверженности применять не менее двух методов: исследование вирусной нагрузки плюс анкетирование или подсчет таблеток.

- Рекомендуется при выявлении приверженности АРТ < 95% у ребенка провести тест с целью выявления и выраженности тревожной и депрессивной симптоматики [174 - 184] (B3).

Комментарий: Психические нарушения выявляются у ВИЧ-инфицированных детей достоверно чаще, чем в популяции, и являются предикторами прогрессирования ВИЧ-инфекции, нарушения приверженности АРТ, снижения качества жизни. Частота встречаемости психических расстройств у ВИЧ-инфицированных детей составляет от 20 до 61%, более одного психического расстройства имеют 25% детей. Высокая тревожность регистрируется с частотой до 46%, депрессия - 20 - 41%, психосоматизация - 18%, суицидальные идеи - 16%, социофобия - 13%, оппозиционное расстройство и синдром дефицита внимания и гиперактивности - 12%, судорожные припадки - 8%. Важным фактором риска снижения продолжительности АРТ и соблюдения режима лечения является депрессия. Кумулятивная вероятность длительного продолжения линии АРТ достоверно выше у пациентов с менее выраженной депрессивной симптоматикой: пациенты значительно лучше соблюдают схему лечения [175 - 178].

- Рекомендуется для выявления тревожных и депрессивных расстройств провести тестирование с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS) у детей в возрасте 11 лет и старше, или у законных представителей детей в возрасте младше 11 лет [174, 179 - 184] (B3).

- Рекомендуется при выявлении субклинического или клинического уровня депрессии и/или тревоги (по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии HADS) у ВИЧ-инфицированного ребенка направить на консультацию к врачу-психотерапевту или врачу-психиатру детскому самого ребенка, если он в возрасте 11 лет и старше, или законных представителей детей в возрасте младше 11 лет с целью уточнения диагноза и тактики дальнейшего ведения [184 - 187] (B3).

Тестирование детей в возрасте младше 15 лет проводится только в присутствии их законных представителей.

При невозможности проведения комплекса нейропсихологического и социального обследования и сопровождения, включая вопросы приверженности лечению, в процессе осуществлении диспансерного наблюдения ребенка с ВИЧ-инфекцией по месту жительства необходимо направлять такого ребенка в профильную специализированную МО областного, краевого, окружного, федерального значения, имеющую в своем штате специалистов врачей-неврологов, врачей-психиатров детских/врачей-психотерапевтов, медицинских психологов с опытом работы с ВИЧ-инфицированными детьми, а также возможность проведения нейровизуализации.

Информация о приверженности АРТ и методах ее повышения и поддержания представлена в разделе 7. Дополнительная информация; алгоритм социо-психологической помощи, включая оценку и коррекцию приверженности, НКР и депрессии, представлен в Приложении Б. Алгоритмы действий врача; характеристика методов исследования приверженности, качества жизни и тревоги/депрессии представлены в Приложениях Г1 - Г4. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях; классификация нейрокогнитивных нарушений представлена в разделе 7. Дополнительная информация.