3.2 Выбор схемы стартовой АРТ

Классификация АРВП представлена в разделе 7. Дополнительная информация.

Приведенная ниже информация о применении АРВП у детей может иметь отличия от инструкций к лекарственным препаратам по медицинскому применению, зарегистрированным на территории Российской Федерации. При выборе схем АРТ и дозирования АРВП были учтены рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, Педиатрической Европейской Сети по Лечению ВИЧ-инфекции (PENTA), Европейского клинического общества по СПИДу (EACS), Панели экспертов по АРТ и ведению детей с ВИЧ-инфекцией (Департамент здравоохранения США), российских экспертов, а также инструкций к АРВП, утвержденных Администрацией по пищевым и лекарственным продуктам США (FDA) и Европейским Медицинским Агентством (EMA) [16, 81, 202, 203, 281, 294]. Обоснованием является Распоряжение Правительства Российской Федерации 16.05.2022 г. N 1180-р (в редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации от 01.08.2023 N 2064-р) об утверждении Перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению.

Стартовая схема лечения (первая линия АРТ) назначается "наивным" пациентам, не получавшим АРВП в качестве лечения, и состоит из 2-х НИОТ и третьего препарата: или 1 ННИОТ, или 1 ИП, или 1 ИИ (таблица 3).

- Рекомендуется осуществлять выбор АРВП на индивидуализированной основе, с учетом характеристик препаратов и ребенка, сопутствующих заболеваний и состояний, данных об эффективности АРВП и их побочных действий, особенностей ухода за ребенком с целью выбора оптимальной для ребенка схемы АРТ на длительный срок [96, 193, 194] (A2).

- Рекомендуется в качестве стартовой АРТ с целью эффективного подавления ВИЧ назначить схему из трех АРВП: 2 НИОТ плюс третий препарат из группы ИИ или ИП или ННИОТ [96, 198, 204 - 209] (A1)

Комментарий: Основой стартовой схемы АРТ является применение трех препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса, т.е. относящихся к различным классам. В качестве стартовой терапии используют комбинацию из двух нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного препарата из группы ингибиторов протеазы, ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы или ингибиторов интегразы ВИЧ: 2 НИОТ + 1 ИП или 2 НИОТ + 1 ННИОТ, или 2 НИОТ + 1 ИИ.

- НЕ рекомендуется назначать детям стартовую схему АРТ в виде одного АРВП (монотерапия), двух АРВП (битерапия), трех НИОТ или включающую препараты из трех классов с целью предотвращения формирования мутаций устойчивости ВИЧ [96, 198, 204 - 208] (A1).

Комментарий: Использование неполноценных схем АРТ ведет к развитию резистентности ВИЧ и потери контроля над течением инфекции. Особая ситуация предусмотрена для ВИЧ-инфицированных детей с подавленной ВН ВИЧ на период лечения туберкулеза с использованием рифампицина** (противопоказан до 3 лет): в случае невозможности применения полноценной АРТ в этот период ребенок переводится на схему из 3-х НИОТ. В настоящий момент времени отсутствуют данные о возможности упрощения схемы АРТ (симплификации) до би- и монотерапии у детей со стабильным течением ВИЧ-инфекции и полной супрессией вируса (у взрослых пациентов такая возможность доказана в рандомизированных клинических исследованиях).

- Рекомендуется начать стартовую терапию препаратами предпочтительного ряда в зависимости от возраста пациента с целью наиболее оптимального выбора препаратов [96] (C5).

Комментарий: Комбинации АРВП делят на предпочтительные, альтернативные и используемые в особых случаях. При выборе схемы стартовой терапии следует в первую очередь рассмотреть возможность применения предпочтительных препаратов/схем.

- Рекомендуется в качестве стартовой терапии назначать препараты, которые в сочетании с двумя НИОТ составляют предпочтительные схемы АРТ в зависимости от возраста ребенка:

- Младше 2х недель: невирапин** [210, 211]; (B2)

- От 2х недель до 6 лет: лопинавир + ритонавир** [211, 212] (A2)

- От 2х до 6 лет: ралтегравир** [209, 413]; (B2)

- Старше 6 лет: долутегравир** [214] (C4).

- Рекомендуется в качестве стартовой терапии использовать АРВП с ФКД, включающие все препараты схемы в одной таблетке в зависимости от возраста ребенка:

- Старше 6 лет: Биктегравир + Тенофовира алафенамид + Эмтрицитабин** [302, 303]; (C4).

- Рекомендуется в составе стартовой терапии назначать препараты, которые составляют нуклеотидную основу схемы АРТ и являются предпочтительными в зависимости от возраста ребенка:

- Младше 2х недель: зидовудин** + #ламивудин** [230, 341 - 346] (C4);

- От 2х недель до 3х месяцев: #абакавир** + #ламивудин** [230, 281, 341 - 353] (B2);

- Старше 3х месяцев: абакавир** + ламивудин** [230, 281, 341 - 353] (B2);

- Старше 12 лет: тенофовир** + ламивудин** или тенофовир** + эмтрицитабин или абакавир** + ламивудин** [16, 96, 169] (C5)

- Рекомендуется в качестве альтернативы в составе стартовой терапии в сочетании с двумя НИОТ следующие АРВП в зависимости от возраста ребенка:

- От 2х недель до 3х лет: невирапин** [204, 216, 217] (B2);

- От 2х до 6 лет: #этравирин** [301, 404] (C4);

- Старше 3х лет: эфавиренз** [204, 217, 218] (C4);

- Старше 6 лет: лопинавир + ритонавир** [219] (B2) или ралтегравир** или эфавиренз** [209, 307] (B2) [206] (A2);

- Старше 12 лет: эфавиренз** [209, 307] (B2).

- Рекомендуется в качестве альтернативы в составе стартовой терапии следующие сочетания НИОТ в зависимости от возраста ребенка:

- От 2х недель до 3х месяцев: зидовудин** + #ламивудин** [216] (B2)

- Старше 3х месяцев: зидовудин** + ламивудин** [216] (B2)

- Старше 3х лет: фосфазид** [412] (C5) + ламивудин** [216]. (B2)

- Рекомендуется в качестве альтернативы использовать АРВП с ФКД, включающие все препараты схемы в одной таблетке, в зависимости от возраста ребенка:

- Старше 6 лет: Кобицистат + Тенофовира алафенамид + Элвитегравир + Эмтрицитабин** [221, 405] (C4);

- Старше 12 лет: Рилпивирин + Тенофовир + Эмтрицитабин** [222] (4C).

Комментарий: Альтернативные схемы включают препараты с более выраженными побочными эффектами, либо более сложные в дозировании и др. и могут быть применены в случае, когда выявлены противопоказания для назначения предпочтительных препаратов/схем, обусловленные различными причинами (отклонения лабораторных показателей, возможные лекарственные взаимодействия, ожидаемые непереносимость и токсичность, возрастные особенности, возможное наступление беременности и другие).

- Рекомендуется при невозможности подобрать для стартовой АРТ препараты из группы предпочтительных или альтернативных (т.е. в особых случаях) у детей в возрасте старше 6 лет назначить #этравирин** [300, 301] (C4).

Комментарий: К категории используемых в особых случаях отнесены АРВП, которые менее изучены, либо имеют возрастные особенности применения и т.д. Эти препараты назначаются только при отсутствии выбора препаратов предпочтительной или альтернативной группы.

Последующие линии терапии (вторая и т.д., резервная) назначаются при вирусологической неэффективности предыдущей линии терапии, подбираются с учетом результатов исследования резистентности ВИЧ к АРВП и экспертного мнения.

Назначение АРТ и выбор схемы проводится по решению врачебной комиссии после рассмотрения показаний и противопоказаний к назначению конкретных АРВП и расчета надлежащих терапевтических доз препаратов.

Выбор схемы терапии осуществляется с учетом соматического статуса ребенка и возможных межлекарственных взаимодействий в случае лечения вторичных/сопутствующих заболеваний во избежание значимых колебаний плазменных концентраций препаратов. Особого внимания требуют: снижение функции печени и почек, замедляющее клиренс метаболизируемых ими препаратов; прием препаратов для лечения туберкулеза; гормональные и противосудорожные препараты. В сложных случаях следует подбирать альтернативные схемы лечения (как ВИЧ-инфекции, так и сопутствующей патологии) или привлечь клинического фармаколога для пересчета доз препаратов.

- Рекомендуется производить оптимизацию схем АРВТ у детей, получающих препараты с невысоким барьером резистентности, при появлении возможности назначения более мощных режимов для минимизации появления резистентных штаммов [90, 106] (C4).

Таблица 3. Препараты стартовой АРТ в зависимости от возраста ребенка [96, 221 - 224]