Приложение N 1. Список лиц, представляемых к награждению юбилейной медалью "В память 200-летия со дня рождения А.Н. Островского" (форма)

Приложение N 1

к Правилам вручения юбилейной

медали "В память 200-летия

со дня рождения А.Н. Островского"

(форма)

СПИСОК ЛИЦ,

представляемых к награждению юбилейной медалью "В память 200-летия со дня рождения А.Н. Островского"

N п/п

Фамилия, имя, отчество <*>

(строго по алфавиту)

Дата рождения

Должность, место работы

Данные документа, удостоверяющего личность

Адрес организации

Описание заслуг


(подпись)		(фамилия, инициалы, должность руководителя федерального органа государственной власти, исполнительного органа субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, руководителя организации)
"__" __________________ г.
МП <*>

--------------------------------

<*> При наличии.