Приложение № 3
к Правилам выплаты выкупной суммы при возникновении особых жизненных ситуаций
(форма)
УВЕДОМЛЕНИЕ
участника негосударственного пенсионного фонда
об осуществлении выплаты выкупной суммы
по договору долгосрочных сбережений
от			№		

Уважаемый(-ая)		!	

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
рассмотрел Ваше заявление от		№		и сообщает	
об осуществлении выплаты выкупной суммы по договору долгосрочных

сбережений от		№		в размере		.	
(размер выкупной суммы)
Выплата выкупной суммы осуществлена:
	медицинской организации (обособленному подразделению		участнику негосударственного пенсионного фонда	
	медицинской организации) 
или индивидуальному предпринимателю, 
осуществляющему 
медицинскую деятельность			
Данные медицинской организации (обособленного подразделения 
медицинской организации) или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность:  

(наименование медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации) 
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность)
Реквизиты счета, на который было осуществлено перечисление денежных средств в качестве выкупной суммы  

Размер остатка средств на счете долгосрочных сбережений после 
осуществления выплаты выкупной суммы