Приложение № 1
к Правилам выплаты выкупной суммы при возникновении особых жизненных ситуаций
(форма)
ИНН  

КПП  

СПРАВКА
об оказании платных медицинских услуг,
включенных в перечень видов дорогостоящего лечения для целей применения подпункта 1 пункта 6 статьи 36.41 Федерального закона "О негосударственных пенсионных фондах", утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации
от 29 ноября 2023 г. № 3392-р
Номер справки			Дата выдачи справки		
Данные медицинской организации (обособленного подразделения 
медицинской организации) или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность:  

(наименование медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации) 
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, 
осуществляющего медицинскую деятельность)
Данные пациента:
фамилия  

имя  

отчество (при наличии)  

дата рождения  

Сведения о документе, удостоверяющем личность:
вид документа		серия и номер		
дата выдачи  

СНИЛС пациента  

Реквизиты договора на оказание медицинских услуг  

Вид дорогостоящего лечения  

Стоимость медицинских услуг  

Расчетный счет медицинской организации (обособленного подразделения медицинской организации) или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

Медицинские услуги оплачены пациентом		(да, нет)	
Дата оплаты услуг пациентом  

Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, выдавшего справку  

Подпись лица, выдавшего справку  

Место печати (при наличии)