Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору 
в сфере защиты прав потребителей 
и благополучия человека 
по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по оказанию услуг 
по дезинфекции, дезинсекции 
и дератизации в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, утвержденному приказом Роспотребнадзора 
от 05.07.2024 № 509
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о внесении изменений в реестр лицензий

(наименование лицензируемого вида деятельности)
Причина внесения изменений в реестр лицензий:

(полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата – для юридических лиц);
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуальных предпринимателей)

(прежние полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата – для юридических лиц); 
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуальных предпринимателей – в случае их изменения)

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, адрес в пределах места нахождения 
и место (места) осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае реорганизации 
лицензиата)

(сведения о юридических лицах, участвующих в реорганизации 
форме слияния, присоединения, – в случае реорганизации лицензиата)

(адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц), адрес регистрации по месту 
жительства (для индивидуальных предпринимателей) – в случае их изменения)

(прежний адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц), адрес регистрации 
по месту жительства (пребывания) (для индивидуальных предпринимателей) – в случае их изменения)

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае их изменения, 
наименование объекта, ОКАТО, ОКТМО)

(прежние адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае их изменения)

(основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) или основной 
государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление деятельности

(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих 
лицензируемый вид деятельности)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении изменений в реестр лицензий выписку из реестра лицензий, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ (отметить нужное):
	да	
	нет	
В случае если по результатам оценки выявлено несоответствие лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), прошу предоставить лицензию на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки (отметить нужное):
	да	
	нет	
Сведения о лице, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, 
адрес электронной почты (при наличии)