Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору 
в сфере защиты прав потребителей 
и благополучия человека 
по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по оказанию услуг 
по дезинфекции, дезинсекции 
и дератизации в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, утвержденному приказом Роспотребнадзора 
от 05.07.2024 № 509
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о предоставлении лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности

(наименование лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель 
лицензии)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование соискателя лицензии, организационно-правовая 
форма – для юридических лиц; фамилия, имя 
и отчество (при наличии) – для индивидуальных предпринимателей)

(адрес в пределах места нахождения – для юридических лиц, адрес регистрации по месту 
жительства – для индивидуальных предпринимателей)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен 
осуществлять соискатель лицензии, наименования объекта, ОКАТО, ОКТМО)

(основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) или основной 
государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))

(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих 
лицензируемый вид деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии выписку из реестра лицензий, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ (отметить нужное):
	да	
	нет	
В случае если по результатам оценки выявлено несоответствие лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), прошу предоставить лицензию на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки (отметить нужное):
	да	
	нет	
Сведения о лице, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)