Приложение 14
к Инструкции (пункт 100)
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии
от “		”		200		г. №		

(почтовый адрес комиссии)
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать)  

(фамилия, имя, отчество)
	года рождения, по которому он (она) согласно		
		(указать документ, на основании	

которого было вынесено заключение о категории годности к службе)

на основании статьи		графы		приказа		
был признан  
(указать заключение о категории годности к службе)

(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания, увечья

(ранения, травмы, контузии))
Основание: протокол заседания ВВК от “		”		200		г. №		
Председатель комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.