Приложение 13
к Инструкции (пункт 68)
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА №  

о степени тяжести травмы
Выдана  
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) в период прохождения службы “		”		200		г.	
получил(а)  
(тяжелое или легкое)
увечье (ранение, травму, контузию)  
(указываются развернутый диагноз по завершении обследования

больного и состояние функции органа (системы) по завершении основного курса лечения)
	,

в связи с чем с “		”		200		г. по “		”		200		г.	
находился(лась) на лечении в  
(указываются наименования всех лечебных учреждений)

Справка выдана для представления в страховую организацию.
Председатель комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		200		г.	
М.П.
Почтовый адрес комиссии: