Приложение 12
к Инструкции (пункты 56, 76)
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство
с неблагоприятным жарким климатом
Ф.И.О. (полностью)  

Специальное звание  

Член семьи лица начальствующего состава, работник органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (нужное записать)

Место службы, работы  

Жалобы  

Краткий анамнез  

Перенесенные заболевания, травмы  

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет)

Результаты исследований:
Лабораторных  

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше)  

Электрофизиологических  

Инструментальных и других  

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава)  

Заключения врачей-специалистов:
Хирург  

Терапевт  

Невролог  

Психиатр (в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)  

Офтальмолог  

Оториноларинголог  

Гинеколог (указать состояние молочных желез)  

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)  

Диагноз (по-русски)  

Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование комиссии):

Председатель комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Секретарь комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		200		г.	
Почтовый адрес комиссии:  

Заключение штатной военно-врачебной комиссии: