Приложение 10
к Инструкции (пункты 39, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 103)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ №  

“		”		200		г. военно-врачебной комиссией		

по направлению  

освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество:  

2. Год рождения:  

3. Специальное звание, должность:  

4. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с		по		
5. В органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

с		по		

6. Рост		см. Вес		кг. Окружность грудной клетки		см	
7. Жалобы:  

8. Анамнез:  

9. Находился на обследовании, лечении:  

10. Данные объективного исследования:  

11. Результаты специальных исследований:  

12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания:  

13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности к службе в должности,

подразделении и виде деятельности:
на основании статьи		графы		Расписания болезней (приложение 	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
от 13 апреля 2004 г. № 115)  

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
Председатель комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Секретарь комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		200		г.	
Почтовый адрес комиссии:  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫШЕСТОЯЩЕЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
Председатель комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Секретарь комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)