Приложение 8
к Инструкции (пункты 36, 44, 73, 75, 76, 77, 80, 103)
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА №  

о результатах медицинского освидетельствования

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
при освидетельствовании “		”		200		г. военно-врачебной комиссией	
на основании статьи		графы		Расписания болезней (приложение	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля 2004 г. № 115)
признан:  

Диагноз (по-русски)  

Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание получено  
(формулировка причинной связи

увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)
Примечание:  

Председатель комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Секретарь комиссии
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		200		г.