Приложение 2
к Инструкции (пункты 12, 20, 31, 45, 63, 64, 68)
Угловой штамп
кадрового подразделения
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование
В  
(наименование военно-врачебной комиссии)
Прошу освидетельствовать  
(специальное (воинское) звание, Ф.И.О., г.р.)

для определения по состоянию здоровья:
1. Годности к службе при поступлении на службу  
(указать должность, подразделение и вид

деятельности или графу Расписания болезней)
2. Годности к дальнейшей службе  
(указать должность, подразделение и вид деятельности)

3. Годности к военной службе  
(службе в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ)
в связи с увольнением.
4. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях  
(указать местность

Российской Федерации, район, подвергшийся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, или зарубежную страну и характер климата)
5. Для определения степени тяжести травмы.
6. При освидетельствовании прошу обратить внимание на  

7. Заключение прошу направить в  
(кадровое подразделение, номер служебного телефона)
Начальник кадрового подразделения
					
(специальное звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		200		г.