ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Данные антропометрии и хирургического исследования:

Рост _____ см Вес _____ кг

Окружность груди: спокойно ______ вдох _________ выдох ___________

Спирометрия: _____________________________________________________

Динамометрия ручная: правая кисть __________ левая кисть _________

Телосложение _____________________________________________________

Покровы тела _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Лимфатические узлы _______________________________________________

__________________________________________________________________

Мышечная система _________________________________________________

__________________________________________________________________

Костная система и суставы ________________________________________

__________________________________________________________________

Периферические сосуды ____________________________________________

__________________________________________________________________

Мочеполовая система ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анус и прямая кишка ______________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и подпись хирурга ___________________________________________

2. Данные исследования внутренних органов:

Питание __________________________________________________________

Кожные покровы ___________________________________________________

Видимые слизистые оболочки _______________________________________

Органы внутренней секреции _______________________________________

__________________________________________________________________

Органы дыхания ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Органы кровообращения ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌────────────────────┬──────────────┬────────────┬───────────────┐

│ Функциональная │ В покое сидя │ После 15 │ Через 2 мин. │

│ проба │ │ приседаний │ │

├────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────────┤

│Пульс │ │ │ │

├────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────────┤

│Артериальное давле- │ │ │ │

│ние │ │ │ │

└────────────────────┴──────────────┴────────────┴───────────────┘

Органы пищеварения _______________________________________________

__________________________________________________________________

Печень ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Почки ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и подпись терапевта _________________________________________

3. Данные исследования нервной системы:

Черепно-мозговые нервы ___________________________________________

__________________________________________________________________

Двигательная сфера _______________________________________________

__________________________________________________________________

Рефлексы _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Чувствительность _________________________________________________

__________________________________________________________________

Вегетативная нервная система _____________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и подпись невропатолога _____________________________________

4. Данные осмотра психиатра: _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и подпись психиатра _________________________________________

5. Данные исследования органа зрения:

Цветоощущение ____________________________________________________

┌─────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┐

│ │Правого глаза│Левого глаза│

├─────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│Острота зрения без коррекции │ │ │

├─────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│Острота зрения с коррекцией │ │ │

├─────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│Рефракция скиаскопически │ │ │

├─────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│Бинокулярное зрение │ │ │

└─────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┘

Двигательный аппарат _____________________________________________

Слезные пути _____________________________________________________

Веки и конъюнктива _______________________________________________

Зрачки и их реакции ______________________________________________

Передние отрезки глаз и глубокие среды ___________________________

Глазное дно ______________________________________________________

Ночное зрение ____________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись офтальмолога ______________________________________

6. Данные исследования ЛОР-органов:

Нос, зев, гортань ________________________________________________

__________________________________________________________________

Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха _______________

__________________________________________________________________

Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы _______________________

Барофункция уха __________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись оториноларинголога ________________________________

7. Данные дерматовенерологического исследования: _________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись дерматовенеролога _________________________________

8. Данные стоматологического исследования: _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись стоматолога _______________________________________

9. Данные гинекологического исследования: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись гинеколога ________________________________________

Результаты специальных исследований: _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,

заболевания ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности

к службе в должности, подразделении и виде деятельности:

на основании статьи _________ графы ______ Расписания болезней

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной

Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля

2004 г. N 115) ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии Врачи-эксперты

_____________________ ______________________

______________________

______________________

М.П.

"__" ___________ 200_ г.