Приложение № 1
к Порядку и условиям (п. 3)
Рекомендуемый образец
В  
(наименование органа федеральной службы

безопасности (подразделения ФСБ России)
от  	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего (проживающей) по 
адресу:  	,

документ, удостоверяющий личность

(паспорт), серия		№		,	
выданный  
(кем и когда выдан)
	,

контактный номер телефона:

ЗАЯВЛЕНИЕ
об осуществлении единовременной выплаты
Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в связи с гибелью (смертью)  
(указывается родственное отношение погибшего
	,
(погибшей) (умершего (умершей) к заявителю, фамилия, имя и отчество (при наличии)
	,
погибшего (погибшей) (умершего (умершей)
также прошу выплатить долю (доли) единовременной выплаты, 
причитающуюся (причитающиеся) несовершеннолетнему (несовершеннолетним)

(указывается родственное отношение к погибшему (погибшей)
	.
(умершему (умершей), фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
Единовременную выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет
№  
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения
	.
(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  	.

			20		г.		
						(подпись)