Приложение N 2. Справка о гибели (смерти) работника (Рекомендуемый образец)

________________________

(гриф секретности)

Угловой штамп

с действительным наименованием органа

федеральной службы безопасности

(подразделения ФСБ России)

СПРАВКА

о гибели (смерти) работника

Сообщаю, что _________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________,

должность)

осуществлявший (осуществлявшая) свою трудовую деятельность в органах

федеральной службы безопасности, погиб (погибла) __ ___________ 20__ г. при

непосредственном участии в обеспечении выполнения задач в ходе специальной

военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины или

на территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих к районам

проведения специальной военной операции; в обеспечении выполнения

специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики - указать

нужное.

Гибель наступила: _____________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины

гибели (смерти),

__________________________________________________________________________.

реквизиты документов, в которых зафиксированы обстоятельства,

приведшие к гибели (смерти)

Трудовой договор прекращен __ __________ 20__ г. (основание: приказ ___

_________________________________________ от __ __________ 20__ г. N ____).

(наименование органа федеральной службы

безопасности (подразделения ФСБ России)

В личном деле ____________________________ значатся:

(фамилия и инициалы)

супруга (супруг) _____________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающая (проживающий) ________________________________________________;

(почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающий ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

лица, находившиеся на иждивении погибшего (умершего), а также лица,

признанные фактически воспитывавшими и содержавшими погибшего (умершего)

в течение не менее 5 лет до достижения им совершеннолетия,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающие ______________________________________________________________.

(почтовый адрес)

Лица, имеющие право на единовременную выплату в равных долях (при

отсутствии указанных выше лиц):

дети _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

проживающие ______________________________________________________________.

(почтовый адрес)

Лица, имеющие право на единовременную выплату в равных долях (при

отсутствии указанных выше лиц):

брат (полнородный (неполнородный) ____________________________________,

(фамилия, имя и отчество

(при наличии)

проживающий ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

сестра (полнородная (неполнородная) __________________________________,

(фамилия, имя и отчество

(при наличии)

проживающая ______________________________________________________________.

(почтовый адрес)

Справка выдана для решения вопроса об осуществлении единовременной

выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 11 марта

2024 г. N 181 "О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям

лиц".

___________________________________

(руководитель, начальник органа

___________________________________

федеральной службы безопасности

___________________________________

(подразделения ФСБ России),

___________________________________ ___________ _______________________

воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.