Приложение N 5. Справка о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) (Рекомендуемый образец)

СПРАВКА N ____

о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

Выдана ________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

должность)

в том, что он (она) действительно __ __________ 20__ г. получил (получила)

__________________________________________________ увечье (ранение, травму,

(указывается степень тяжести (при наличии)

контузию): _______________________________________________________________,

(указывается развернутый окончательный диагноз

по завершении основного курса лечения)

предусмотренное разделом _________________________ перечня увечий (ранений,

(указывается номер)

травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых

принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих службу в войсках

национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания

полиции, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 29 июля 1998 г. N 855; не предусмотренное перечнем увечий (ранений,

травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых

принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих службу в войсках

национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания

полиции, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации

от 29 июля 1998 г. N 855, - указать нужное.

Основания:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

Справка выдана для решения вопроса об осуществлении единовременной

выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 11 марта

2024 г. N 181 "О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям

лиц".

Председатель

врачебной комиссии _______________ _________________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Секретарь

врачебной комиссии _______________ _________________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.

__ __________ 20__ г.