Приложение N 2. Акт выездного обследования (Форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

__________________________________________________________________________

(наименование территориального управления Федеральной службы

по экологическому, технологическому и атомному надзору)

Акт выездного обследования

от "__" __________ ____ г. N ____________

___________________________________________________________________________

(место составления акта)

1. Выездное обследование проведено в соответствии с заданием на

проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия

с контролируемым лицом:

_______________________________________________________________________

(дата и номер задания на проведение контрольного (надзорного)

мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

2. Выездное обследование проведено:

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

(должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

выездного обследования)

3. Контролируемое лицо:

_______________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, адрес в пределах места

нахождения - для юридического лица (его филиала, представительства,

обособленного структурного подразделения), фамилия, имя, отчество (при

наличии), адрес регистрации по месту жительства - для индивидуального

предпринимателя, индивидуальный номер налогоплательщика, в отношении

которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

4. Выездное обследование проведено по месту нахождения:

_______________________________________________________________________

(адрес места осуществления контролируемым лицом деятельности или адрес

иных объектов контроля, в отношении которых проведено выездное

обследование)

5. Выездное обследование проведено в срок:

с ____ час. ____ мин. "__" __________ ____ г.

по ____ час. ____ мин. "__" __________ ____ г.

6. При проведении выездного обследования совершены следующие

контрольные (надзорные) действия:

_______________________________________________________________________

(наименование вида контрольного (надзорного) действия: осмотр)

7. По результатам проведения выездного обследования установлено:

_______________________________________________________________________

(вывод по результатам проведения выездного обследования: об отсутствии

нарушений обязательных требований, о выявлении нарушений обязательных

требований (с указанием обязательного требования, нормативного

правового акта и его структурной единицы, которыми установлено

нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся

доказательствами нарушения обязательного требования)

8. К настоящему акту прилагаются:

_______________________________________________________________________

(протоколы и иные документы, составленные по результатам проведения

контрольных (надзорных) действий, а также документы и иные материалы,

являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

______________________________________________________ _____________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

должностного лица, проводившего выездное обследование)