Приложение 7
к Инструкции Банка России
от 28.04.2004 № 113-И
“О порядке открытия, закрытия, организации работы обменных пунктов и порядке осуществления уполномоченными банками отдельных видов банковских операций и иных сделок с наличной иностранной валютой и валютой Российской Федерации, чеками
(в том числе дорожными чеками), номинальная стоимость которых указана в иностранной валюте, с участием физических лиц”
(в ред. Указания ЦБ РФ от 07.10.2005 № 1626-У)
Наименование уполномоченного банка
(филиала уполномоченного банка)  
(полное или сокращенное)
Регистрационный номер уполномоченного банка
(порядковый номер филиала уполномоченного банка)

Местонахождение (почтовый адрес) обменного пункта  

Квитанция №  

о приеме на инкассо денежных знаков иностранных государств и чеков
“		”		20		г.	
Настоящая квитанция выдана в подтверждение того, что у
	,
(Ф.И.О. физического лица)
документ, удостоверяющий личность:
	,
(серия, номер, каким органом и когда выдан)
адрес места жительства или места пребывания:
	,

был принят на инкассо денежный знак иностранного государства (группы государств) (чек):
	.
(для денежных знаков иностранного государства (группы государств): наименование валюты, достоинство (номинал), серия, номер, год эмиссии, дополнительные реквизиты (для банкнот США – чековая буква, номер квадранта, номер клише лицевой и оборотной сторон; для банкнот стран – членов Европейского Сообщества – буквенно-цифровая метка), наименование эмитента (при возможности его указания), количество;
для чеков: наименование, его номер и дата, сумма, наименования эмитента и лица, выдавшего чек
(при возможности их указания), количество)
Кассовый работник обменного пункта				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
По усмотрению уполномоченного банка (филиала уполномоченного банка) в квитанции могут отражаться иные сведения при условии сохранения сведений, установленных настоящей Инструкцией.